109年2月29日，五歲的劉弟弟於住家大樓一樓廣場騎腳踏車時，因一時不慎撞到柱角，造成臉部撕裂傷併擦傷，經緊急送至區域醫院急診治療及手術縫合傷口(19針)，3月2日、3月9日門診治療與拆線，醫囑建議使用去瘢痕藥膏或矽膠片半年。3月14日再因前額撕裂傷，參公分長，至另一家區域醫院門診，醫矚需使用矽膠膏、矽膠片。
4月14日，筆者收到郭小姐寄來的診斷證明書三張、醫療費用單據正副本三份共3,820元(第一家醫療費用1,580元，含證書費200元；第二家醫療費用2,240元，含證書費150元)。翌日，筆者正式向該承保劉弟弟的三家保險公司提出手術醫療理賠。
105年2月，郭小姐有意幫其子規劃醫療險，因此求助於筆者。經過討論之後，筆者建議郭小姐可投保XX壽險公司的定期醫療險，郭小姐也欣然接受。保單主約為終身殘廢照護險(失能險)30萬，年繳2,160元；附約定期醫療險，年繳3,769元，2歲，其內容如下：
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住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
107年12月底，郭小姐再幫其子規劃傷害意外險，年繳1,830元，其內容如下：
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保障說明（第1類） |
XX產物保險公司 |
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保滿意個人傷害保險 (一般身故失能給付) (15歲以下失能保險金給付) |
理賠金額 200萬 |
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重大燒燙傷給付 (分級給付) |
200萬 |
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燒燙傷皮膚移植手術給付 (分級給付) |
200萬 |
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新看護費用保險金 |
100萬 |
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特定交通意外骨折保險金 |
10萬 |
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緊急醫療救護費用保險金 (最高5次/事故) |
3,000元 |
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住院慰問保險金給付（連續住院3日以上） |
3,000元 |
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傷害醫療給付日額型（最高90日） (含骨折未住院給付) |
1,000元 |
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加護病房保險金（最高90日） |
2,000元 |
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燒燙傷病房保險金（最高90日） |
2,000元 |
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選擇型傷害醫療保險金(實支實付型) |
3萬 |
108年12月底，郭小姐說服先生委請筆者幫全家規劃完善的保險保障，於是劉弟弟再次規劃第二家壽險公司的定期醫療險，建構雙實支實付醫療險保障。失能照護險為主約，定期醫療險為附約，投保年齡6歲。附約年繳保費4,329元。其內容如下：
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XX住院醫療健康保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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每日住院日額保險金 〈定額給付〉 |
1,500元/日 |
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每次住院入院前門診費用保險金 (7日內) |
1,000元/次 |
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每次住院/出院後門診費用保險金 (30日內) |
3,000元/次 |
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每次住院醫療費用保險金〈實支實付〉 |
25萬/次 |
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每次手術費用保險金〈被保人實際支付手術費用〉 |
25萬/次 |
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＊「實支實付」與「住院日額」，二者同時給付 |
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109年4月24日，第二家產險公司以email通知筆者劉弟弟理賠結案與金額：掛號費及部份負擔正本收據1,610元、診斷書300元、自費用藥1,860元，理賠金額總共3,770元。
4月28日，郭小姐line給筆者第一家人壽保險公司對劉弟弟理賠結案與金額的信件：醫療費(申請金額)600元、醫療費(實付金額)600元；門診費用(申請金額)980元、門診費用(實付金額)980元，理賠金額總共1,580元。
5月5日，筆者收到第三家人壽保險公司對於劉弟弟理賠結案與金額的信件：住院醫療費用保險金750元。
同樣都有門診手術理賠，為何第一家和第三家人壽保險公司的理賠會有所落差？這時便是印證魔鬼藏在細節中的道理，而這個細節就在保單條款裡。翻閱第一家人壽保險公司的【住院前後門診費用保險金之給付】條款定義：被保險人因第三條保險範圍之約定而以全民健康保險保險對象身分住院診療或接受門診外科手術者，其於入院診療或接受門診外科手術前七天內；與出院後或接受門診外科手術後十四天內，因同一事故以全民健康保險保險對象身分門診治療時，本公司按被保險人門診治療時所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之費用給付「住院前後門診費用保險金」。
反觀第三家人壽保險公司的【住院前後門診費用保險金之給付】條款定義：被保險人因第四條保險範圍之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人入院治療前七日內或出院後三十日內，因住院同一事故以門診治療，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之門診費核付「住院前後門診費用保險金」。
簡而言之，第一家人壽保險公司對於劉弟弟在2月29日當日接受門診外科手術的門診費用(600元)，以及之後3月2日(390元)和3月9日(590元)兩次的門診費用，都在住院前後門診費用保險金限額(1,200元/日)內全額賠付；第三家人壽保險公司則理賠劉弟弟於2月29日當天的門診外科手術費用(600元)，外加證書費(150元)。
綜觀各家保險公司的定期醫療險，對於【住院前後門診費用保險金之給付】的條款，有些保險單有記載該項保險金，有些保險單卻沒有記載該項保險金。有些條款因出入院或門診手術而回診，則會理賠住院前後門診費用保險金；有些條款僅限因出入院而回診才會理賠該項保險金。面對錯綜複雜的條款，建議年輕朋友們不妨翻閱自己保單後的條款，詳閱理賠規定，或者諮詢熟稔保單條款的專業保險業務員，可別讓自身的權益睡著了。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2020.05.05
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