109年4月7日，從事護理工作的侯小姐再度因連夜反覆發燒至醫學中心門診求治，經診斷為急性扁桃腺炎，而於當日住院接受抗生素治療，並於4月12日出院。
4月13日，侯小姐交給筆者診斷證明書三張、醫療費用單據正副本三份共10,712元(含證書費165元，減免3,750元)。翌日，筆者連同之前侯小姐4月2日和4月3日兩天急診住院費用955元(含證書費15元)後兩家壽險公司不理賠部分，一併向該承保侯小姐的三家人壽保險公司提出住院醫療理賠。
97年6月3日，侯小姐還是學生身份時，筆者幫侯小姐規劃的住院醫療險首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋定額給付與實支實付雙給付的方案。主約為一萬元的壽險，附加50萬意外險和日額型醫療3,000元與實支實付醫療險10單位，投保年齡22歲，年繳保費10,482元。其內容涵蓋如下：
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住院健康保險附約〈定額給付〉 |
XX人壽保險公司 理賠金額（元） |
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「住院保險金」─ 甲型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
1,000元 |
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「住院保險金」─ 乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
2,000元 |
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「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） |
1,000元 |
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「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） |
2,000元 |
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「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） |
300,000元 |
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「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） |
2,000元 |
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「救護車保險金」（每次） |
1,000元 |
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綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 |
理賠金額（元） |
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「每日病房費用保險金」（每日） |
1,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
60,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
120,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
180,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
240,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
300,000元 |
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「外科手術費用保險金」（每次） |
30,000元 |
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「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000元 |
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「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000元 |
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「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000元 |
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「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000元 |
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「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000元 |
簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為4,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數）。
105年12月底，侯小姐考量在高壓和高風險性的工作環境下，未來身體狀況恐令人擔憂，於是再次規劃第二家壽險公司的定期醫療險，建構雙實支實付醫療險保障。失能照護險為主約，定期醫療險為附約，投保年齡31歲。附約年繳保費10,626元。其內容如下：
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XX住院醫療健康保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃四 |
理賠金額（元） |
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每日住院日額保險金 〈定額給付〉 |
2,000元/日 |
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每次住院入院前門診費用保險金 (7日內) |
2,000元/次 |
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每次住院/出院後門診費用保險金 (30日內) |
6,000元/次 |
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每次住院醫療費用保險金〈實支實付〉 |
30萬/次 |
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每次手術費用保險金〈被保人實際支付手術費用〉 |
30萬/次 |
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＊「實支實付」與「住院日額」，二者同時給付 |
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108年11月初，侯小姐再次投保第三家壽險公司的定期醫療險，達成壽險公司三實支實付醫療險保障上限。重大傷病險為主約，定期醫療險為附約，投保年齡33歲。附約年繳保費4,775元。其內容如下：
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醫療費用健康保險附約計劃5 |
理賠金額（元） |
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醫療費用保險金〈實支實付限額〉 |
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「每日病房費用保險金」限額 (包括病房費、膳食費、特別護士以外護理費及醫師診察費) |
3,000元/日 |
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「加護病房或燒燙傷處理中心病房」 (每次住院最高以15日為限) |
9,000元/日 |
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「手術費用保險金」限額 (每日住院手術次數不限) |
55,000元/次 |
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「住院醫療費用保險金」限額 |
120,000元/次 |
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住院日數為31-60天者，「住院醫療費用保險金」給付限額增為原計劃給付的2倍 |
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住院日數為61-90天者，「住院醫療費用保險金」給付限額增為原計劃給付的3倍 |
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住院日數為91-180天者，「住院醫療費用保險金」給付限額增為原計劃給付的4倍 |
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住院日數為181-365天者，「住院醫療費用保險金」給付限額增為原計劃給付的5倍 |
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義齒、義肢、義眼、助聽器或其他附屬品之費用給付限額表 (限遭受意外傷害事故所致，且其裝設以一次為限) |
6,000元/次 |
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住院日額保險金〈定額給付〉 |
1,680元/日 |
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＊「醫療費用保險金」或「住院日額保險金」擇一理賠 |
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4月20日，筆者接獲第三家人壽保險公司以email通知筆者侯小姐理賠結案與金額：住院醫療費用保險金(申請金額)3,037元、住院醫療費用保險金(核定給付金額)3,037元、每日病房費用保險金(申請金額)12,500元、每日病房費用保險金(核定給付金額)12,500元，理賠金額總共15,537元。給付說明：扣除重複開立診斷書費用10元。
同日稍晚，筆者接獲第一家人壽保險公司以信件通知筆者侯小姐理賠結案與金額：住院保險金18,000元、出院在家療養保險金6,000元、住院日額保險金6,000元，理賠金額總共30,000元。
5月7日，侯小姐line給筆者她第二家人壽保險公司的理賠信件通知與金額：住院日額保險金12,000元(申請金額)、住院日額保險金12,000元(給付金額)、住院醫療費用保險金14,447元(申請金額)、住院醫療費用保險金14,447元(給付金額)，理賠金額總共26,447元。
在侯小姐陸續接獲理賠金之際，她告知筆者，她有點驚訝，全部的理賠金額遠高於她的預期值。筆者淡定地回覆她：一來是我們規劃的定期醫療險保障內容較優質，二來是筆者將她住院前幾天不符合理賠的急診診斷書和醫療費用也一併送件申請理賠，最後保險公司採納以門診費用來給付，順利爭取理賠成功，形成三贏局面。
這些年來，筆者幫客戶朋友精心規劃的保險保障都是以理賠角度居首，保單條款更是細心研究和多方比較，後續再跟客戶充分溝通，並且從中選出一二，最後結果才不辜負客戶對筆者判斷力的肯定與信賴。建議年輕朋友們，投保人身保險不應該受制於人情壓力，更不應該以品牌或保費作為唯一的衡量標準；反而，應該以保障內容為依歸，理賠條款為核心，及早而適度地移轉風險，讓自己的人生盡早免除未知醫療費用的恐懼和擔憂。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2020.05.07
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