113年3月10日，林小姐line給筆者，詢問她媽媽預計3月20日要開痔瘡切除術，是否可申請保險理賠？筆者回覆黃媽媽的醫療保險都有門診和住院手術理賠，不用擔心。隨後就傳送理賠文件給林小姐。
4月2日，筆者收到林小姐轉寄黃媽媽的診斷證明書兩份(病名：痔瘡；醫囑：該員因上述病情於113年03月20日辦理住院，當日接受痔瘡切除手術，於113年03月21日出院，共計住院2日。)、醫療費用收據副本各乙份（健保：金額2,475元；自費：金額42,270元）和相關個資文件。當日，筆者正式向該承保黃媽媽的兩家人壽保險公司提出住院醫療理賠。
111年12月，林小姐委請筆者幫她年近60歲的媽媽規劃醫療保險。考量林小姐的經濟負擔，筆者秉持一貫的作風，以最低保額的壽險和重大傷病險為主約，分別規劃雙實支實付型醫療險附約，其涵蓋定額給付或實支實付型擇優給付的方案。其兩家的定期醫療險附約，年繳保費分別為11,080元和16,529元，投保年齡60歲。其內容如下：
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(一)新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃四 |
理賠金額（元） |
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〈實支實付限額〉 住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）18萬元X 1倍=18萬元 |
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（31-60天）（每次）18萬元X 2倍=36萬元 |
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（61-90天）（每次）18萬元X 3倍=54萬元 |
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（91-180天）（每次）18萬元X 4倍=72萬元 |
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（181-365天）（每次）18萬元X 5倍=90萬元 |
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特別病房費用限額 |
7,500元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額〈定額給付〉 |
每日2,500元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 22萬元 |
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住院前後門診費用 保險金限額 |
(每次) 1,500元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用 保險金限額 |
(每年) 10萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 5,000元 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院病房費用保險金」，二者擇一給付 |
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(二) XX人壽醫療費用健康保險附約計劃二 |
理賠金額（元） |
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醫療費用保險金〈實支實付限額〉 |
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「每日病房費用保險金」限額 (包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費、特別護士以外之護理費) |
1,500元/日 |
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「加護病房或燒燙傷處理中心病房」 (每次住院最高以15日為限) |
4,500元/日 |
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「住院手術費用保險金」限額 (每日住院手術次數不限) |
175,000元/次 |
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「住院醫療費用保險金」限額 |
200,000元/次 |
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「住院照護保險金」 (同一次住院最高給付日數以30天為限) |
1,000元/日 |
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「門診手術或門診特定診療費用保險金」限額 (同一保單年度內給付以六次為限) |
50,000元/次 |
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義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品保險金限額 (限遭受意外傷害事故所致，並以一次為限，且於計算住院醫療費用保險金限額或門診手術或門診特定診療費用保險金限額時，將該費用併入計算) |
9,000元/次 |
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住院日額保險金〈定額給付〉 |
1,500元/日 |
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＊「醫療費用保險金」或「住院日額保險金」擇一理賠 |
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4月10日，筆者收到第二家保險公司的電子郵件理賠明細表：住院手術費用保險金26,637元(核定給付金額；申請金額38,010元)；每日病房費用保險金(2天) 2,940元(核定給付金額；申請金額4,200元)；住院照護保險金(2天) 2,000元(核定給付金額；申請金額2,000元)；以上賠付總共31,577元。給付說明：(1)扣：重覆診斷證明費60元，請 諒察。備註：本件醫療費用未經全民健康保險給付，僅依約給付如上。
4月17日，筆者收到第一家保險公司對於黃媽媽的理賠明細表：日額型住院醫療保險金5,000元(2日)，總共賠付5,000元。由於兩家醫療理賠金額差距過大，筆者立即調閱公司助理掃描檔案比對，竟發現林小姐給予的醫療費用收據竟有健保與自費兩種。於是緊急連絡林小姐，請她補寄自費那份醫療費用收據。
4月22日，筆者收到林小姐寄來的醫療費用收據（自費：金額42,270元），隨即送出申請續賠件。4月30日，筆者收到第一家保險公司對於黃媽媽的理賠結案簡訊。5月6日，筆者收到第一家保險公司對於黃媽媽的保險續賠明細表：住院病房費用保險金4,200元(2日)；住院醫療費用保險金1-30日35,545元(2日)，總共賠付39,745元。除外資料—扣除前次已給付之保險金5,000元。筆者隨即line給林小姐，讓她知曉媽媽的後續理賠結果。
檢視這兩家保險公司對於黃媽媽的理賠，筆者發現有點不太一樣的結果。關於被保險人自費的醫療費用理賠，依據醫療保單條款中【醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式】的規範：第一家壽險公司的定期醫療險對於「住院病房費用保險金」、「住院醫療費用保險金」、「外科手術費用保險金」、「出院後門診腫瘤治療費用保險金」及「住院前後門診費用保險金」等各項費用未經全民健康保險給付，依被保險人實際支付之各項費用之65%給付，且依各項保險金條款約定之限額為限。第二家壽險公司的定期醫療險對於各項醫療費用未經全民健康保險給付，依被保險人實際支付之各項費用之70%給付，且依各項保險金條款約定之限額為限。
顯然地，第二家壽險公司的理賠專員有留意到醫療費用收據上的【自費】字眼，因而依照醫療保單條款對於未經全民健康保險給付費用的70%給付理賠，而第一家壽險公司的理賠專員卻應注意而未留意，因而全額給付理賠。日後，倘若保險公司發現誤賠保險金的話，是可以要求被保險人退還35%差額的權利。關於這點，被保險人還是要注意些才好。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2024.05.07
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