羅翔小P

112年12月13日，從事護理工作的傅小姐傳了一份診所診斷書給筆者，詢問她是否能申請保險理賠？文字部份是否需要修改？筆者回覆傅小姐，只要醫師遵照實際的病況書寫即可。隨後，便傳理賠和個資文件給她。

113年1月15日，筆者收到傅小姐寄來的診斷證明書兩份(病名：眼瞼下垂合併提眼肌無力；醫囑：病人因上述病因於2023年11月10日接受雙側提眼瞼肌矯正手術。)、醫療費用收據共80,000元(自付費用項目—提眼瞼肌矯正手術80,000元)，連同理賠申請書和保經個資相關文件。隨後，筆者正式向該承保傅小姐的兩家人壽保險公司提出住院醫療理賠手續。

107年2月，筆者經由何先生的轉介，初步幫傅小姐規劃人身保險。筆者原本規劃兩家保險公司的定期醫療險，拉高實支實付型醫療的額度。第一家為住院日額和實支實付型醫療，兩者擇優給付；第二家為住院日額和實支實付型醫療，兩者同時給付。然而，經過傅小姐與何先生的商討，任憑筆者說明第二家定期醫療險的優勢，傅小姐仍堅持換掉第二家定期醫療險的商品，改為第三家的定期醫療險，同時降低醫療計劃別為最低額度。其投保的兩家保險公司的保費分別為(一)年繳4,658元、(二)年繳3,117元，投保年齡28歲。其保障內容如下：

     2月1日，傅小姐傳給筆者第二家壽險公司給她的簡訊，詢問是什麼事情？隨後筆者傳給她保險公司的聯繫事項說明：外科整形手術治療非屬條款約定之給付範圍，若符合條款約定之給付範圍，煩請檢附門診病歷、手術紀錄單，以利理賠審核作業，敬請配合辦理。同時筆者補充說明：她這次的門診手術不符合健保法227條款中門診手術的名稱。傅小姐立即詢問筆者，若她補上門診病歷和手術紀錄單的話呢？筆者便建議她重新再申請理賠看看。

     同日，筆者收到第一家保險公司對於傅小姐的理賠信件與金額：外科手術費用保險金40,000元；以上共給付40,000元。除外資料：收據金額超出手術費用限額12,000元。非以全民健保身份就診者；或以全民健保身份就診，有未經全民健保給付分攤之費用發生者，以其實際醫療費用的65%給付實支實付醫療保險金，28,000元。

     2月19日，筆者收到傅小姐寄達的補充文件，隨即送出給第二家保險公司的理賠專員。3月19日晚間八點一刻，第二家保險公司理賠專員電告筆者，傅小姐在病歷上自述自幼有大小眼情況，因此想自費做矯正治療。關於這點，由於是屬於美容手術，而非疾病醫療手術，故屬於除外責任，保險公司不負理賠責任。並且，先告知筆者結果，再由筆者轉達傅小姐緣由。隨後，筆者也轉達結果給傅小姐。

     3月20日，筆者收到第二家人壽保險公司的不理賠通知單說明：台端於112/11/10因【眼瞼下垂合併提眼肌無力】於門診自費接受雙側提眼瞼肌矯正治療，本公司僅致慰問之忱。根據 您本次提出之理賠申請並經審閱相關病歷資料，發現此次治療，並不在醫療附約給付範圍。根據XX醫療健康保險附約條款【除外責任】之約定，美容手術、外科整型，本公司不負給付各項保險金的責任。所以，本公司無法依前述條款約定給付保險金，不便之處祈請鑒諒。

     翻閱第一家保險公司的保單條款第十五條【除外責任】亦可得到印證。該條款明確載明：被保險人因下列事故而住院或門診診療者，本公司不負給付該被保險人各項保險金的責任。一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。

     由此看來，這已經不是門診手術有沒有受限於健保法第二部第二章第七節(227)所規範的手術項目才理賠的問題。因為傅小姐所投保的這兩家定期醫療險都有門診手術，其差別在於：第一家不受限於健保法227條款，但第二家則受限於健保法227條款(這也是當初筆者不推薦傅小姐的商品)。如今，這case是屬於除外責任，一家嚴查而不理賠是正當理由，而另一家放行理賠就…。

冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2024.03.26