109年5月11日，從事護理工作的楊小姐因急性扁桃腺炎至醫學中心門診求治，而於當日住院接受抗生素治療，並於5月15日出院。5月20日，筆者收到楊小姐的醫療費用收據正副本共三份2,253元(含門診150元、證明書費250元)，連同理賠申請書和個資相關文件，正式向該承保楊小姐的三家人壽保險公司提出住院醫療理賠。
104年4月，筆者考量健保制度因實施第二階段的DRGs(診斷關聯群)之後，日後民眾的自負項目變多因素；因此，建議楊小姐投保兩家保險公司的定期醫療險，拉高實支實付的額度，捨棄終身醫療險的規劃。同時，也投保定期傷害意外險、終身重大疾病險和終身防癌險，以保障日後的人身安全。投保的兩家保險公司的定期醫療險附約保費分別為(一)年繳2,440元、(二)年繳3,895元，投保年齡24歲。其保障內容如下：
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XX人壽新綜合住院醫療保險附約10單位 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金〈實支實付限額〉 |
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「每日病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以365日為限) |
1,100元/日 |
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「加護病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
2,200元/日 |
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「燒燙傷中心費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
3,300元/日 |
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「住院醫療費用保險金」給付限額 (雜費部分) |
88,180元/次 |
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住院天數31-60天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之2倍 |
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住院天數61-90天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之3倍 |
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住院天數91-180天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之4倍 |
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住院天數181-365天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之5倍 |
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「出院在家療養保險金」給付限額 |
660元/日 |
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「手術費用保險金」給付限額 |
55,000元/次 |
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「手術出院療養保險金」給付限額 |
16,500元/次 |
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住院日額補償保險金〈定額給付〉 |
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1-30日 |
1,430元/日 |
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31日以上 |
2,860元/日 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院日額補償保險金」二者擇一給付 |
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新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金限額 〈實支實付限額〉 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 〈定額給付〉 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院病房費用保險金」，二者擇一給付 |
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108年5月初，楊小姐擔憂自己未來的身體狀況，於是筆者建議她投保另一家壽險公司的定期醫療險，取代第一家壽險公司的定期醫療險，建構防護性更強的雙實支實付醫療險保障。後來，楊小姐決定全數保留，並且再投保第三家定期醫療險，達到投保壽險公司三實支實付醫療險保障的上限。第三家壽險公司以失能照護險為主約，定期醫療險為附約，投保年齡28歲。附約年繳保費10,626元。其內容如下：
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XX住院醫療健康保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃四 |
理賠金額（元） |
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每日住院日額保險金 〈定額給付〉 |
2,000元/日 |
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每次住院入院前門診費用保險金 (7日內) |
2,000元/次 |
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每次住院/出院後門診費用保險金 (30日內) |
6,000元/次 |
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每次住院醫療費用保險金〈實支實付〉 |
30萬/次 |
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每次手術費用保險金〈被保人實際支付手術費用〉 |
30萬/次 |
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＊「實支實付」與「住院日額」，二者同時給付 |
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5月25日，筆者接獲第一家人壽保險公司通知筆者楊小姐的理賠信件結案與金額：住院日額補償保險金(申請天數5)7,150元，理賠金額總共7,150元。當下筆者立即line給楊小姐，告知她理賠金入帳了。
5月28日，筆者收到第三家人壽保險公司通知筆者楊小姐的理賠信件通知與金額：住院日額保險金10,000元(申請金額)、住院日額保險金10,000元(給付金額)；住院醫療費用保險金1,963元(申請金額)、住院醫療費用保險金1,963元(給付金額)；住院前門診費用保險金150元(申請金額)、住院前門診費用保險金150元(給付金額)；理賠金額總共12,113元。隨後筆者立即line給楊小姐，並請她多保重身體。
6月1日，筆者主動聯繫楊小姐，得知第二家人壽保險公司已經賠付她理賠金：一般住院費用10,000元(申請金額)、一般住院費用10,000元(實付金額)，總共賠付10,000元。
多年來，筆者總是不忘提醒高風險的年輕朋友，別因年紀輕而顛倒生活作息，並且應及早做好保險的規劃。人生的財富不應該只包括看得見的錢財或不動產，更應該重視身心靈的健全和保健才是。同時，為了延續家庭的幸福感，更應該做好保險和財務規劃，才能在未知的災難降臨之際，降低對家人和家庭的經濟衝擊。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2020.06.01
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