今年3月20日，從事護理工作的侯小姐因右下第二小臼齒牙齦，至居家附近診所就診。於局部麻醉下接受牙冠增長術，經局部麻醉、切開、翻瓣、清創、修形、縫合，並於3月30日回門診拆線。
4月7日，侯小姐交給筆者診斷證明書三張、醫療費用單據正副本三份共8,000元。當日，筆者正式向該承保侯小姐的三家人壽保險公司提出手術醫療理賠。97年6月3日，侯小姐還是學生身份時，筆者幫侯小姐規劃的住院醫療險首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋定額給付與實支實付雙給付的方案。主約為一萬元的壽險，附加50萬意外險和日額型醫療3,000元與實支實付醫療險10單位，投保年齡22歲，年繳保費10,482元。其內容涵蓋如下：
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住院健康保險附約〈定額給付〉 |
XX人壽保險公司 理賠金額（元） |
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「住院保險金」─ 甲型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
1,000元 |
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「住院保險金」─ 乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
2,000元 |
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「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） |
1,000元 |
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「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） |
2,000元 |
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「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） |
300,000元 |
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「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） |
2,000元 |
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「救護車保險金」（每次） |
1,000元 |
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綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 |
理賠金額（元） |
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「每日病房費用保險金」（每日） |
1,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
60,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
120,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
180,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
240,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
300,000元 |
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「外科手術費用保險金」（每次） |
30,000元 |
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「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000元 |
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「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000元 |
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「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000元 |
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「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000元 |
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「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000元 |
簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為4,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數）。
105年12月底，侯小姐考量在高壓和高風險性的工作環境下，未來身體狀況恐令人擔憂，於是再次規劃第二家壽險公司的定期醫療險，建構雙實支實付醫療險保障。失能照護險為主約，定期醫療險為附約，投保年齡31歲。附約年繳保費10,626元。其內容如下：
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XX住院醫療健康保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃四 |
理賠金額（元） |
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每日住院日額保險金 〈定額給付〉 |
2,000元/日 |
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每次住院入院前門診費用保險金 (7日內) |
2,000元/次 |
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每次住院/出院後門診費用保險金 (30日內) |
6,000元/次 |
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每次住院醫療費用保險金〈實支實付〉 |
30萬/次 |
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每次手術費用保險金〈被保人實際支付手術費用〉 |
30萬/次 |
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＊「實支實付」與「住院日額」，二者同時給付 |
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108年11月初，侯小姐再次投保第三家壽險公司的定期醫療險，達成壽險公司三實支實付醫療險保障上限。重大傷病險為主約，定期醫療險為附約，投保年齡33歲。附約年繳保費4,775元。其內容如下：
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醫療費用健康保險附約計劃5 |
理賠金額（元） |
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醫療費用保險金〈實支實付限額〉 |
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「每日病房費用保險金」限額 (包括病房費、膳食費、特別護士以外護理費及醫師診察費) |
3,000元/日 |
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「加護病房或燒燙傷處理中心病房」 (每次住院最高以15日為限) |
9,000元/日 |
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「手術費用保險金」限額 (每日住院手術次數不限) |
55,000元/次 |
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「住院醫療費用保險金」限額 |
120,000元/次 |
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住院日數為31-60天者，「住院醫療費用保險金」給付限額增為原計劃給付的2倍 |
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住院日數為61-90天者，「住院醫療費用保險金」給付限額增為原計劃給付的3倍 |
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住院日數為91-180天者，「住院醫療費用保險金」給付限額增為原計劃給付的4倍 |
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住院日數為181-365天者，「住院醫療費用保險金」給付限額增為原計劃給付的5倍 |
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義齒、義肢、義眼、助聽器或其他附屬品之費用給付限額表 (限遭受意外傷害事故所致，且其裝設以一次為限) |
6,000元/次 |
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住院日額保險金〈定額給付〉 |
1,680元/日 |
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＊「醫療費用保險金」或「住院日額保險金」擇一理賠 |
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4月9日，筆者接獲第二家人壽保險公司理賠部門的電話，表示侯小姐的牙冠增長術不符合理賠條件，無法受理。同日，第一家人壽保險公司也通知筆者，侯小姐的診斷書內容沒有陳述疾病主因，不符合該保單規定拔牙或牙周病疾病治療等條件，因此無法理賠，除非重新開立診斷書。
4月16日，筆者接獲第三家人壽保險公司賠付侯小姐理賠金額與通知的信件：住院醫療費用保險金5,600元，總共5,600元。在筆者獲悉理賠金之際，便立即line給侯小姐，讓她知悉理賠金已匯入其指定的銀行帳戶內了。
4月22日，侯小姐轉交筆者兩份新開立的診斷書：病患因右下第二小臼齒牙齦下齲齒，以健保身份自費，於局部麻醉下接受牙冠增長術，經局部麻醉、切開、翻瓣、清創、修形、縫合，並於3月30日回門診拆線。術後恢復良好，須持續接受根管治療，持續追蹤。
4月29日，筆者接獲第一家人壽保險公司賠付侯小姐理賠金額與通知的信件：手術費用(診所門診手術)6,000元，總共6,000元。信件中除名列理賠項目與金額之外，同時備註：如要申請「XXX綜合住院醫療保險附約」，請提供手術日收據正本，後案再行受理。在筆者獲悉理賠金之際，便立即以line通知侯小姐理賠金已經由保險公司匯入其指定的銀行帳戶內，請她至銀行刷存摺確認理賠金額無誤。
5月7日晚間，侯小姐line給筆者，第三家人壽保險公司再次賠付侯小姐理賠金額與通知的信件：住院醫療費用保險金2,400元，總共2,400元。當下筆者臆測應該是以實支實付全數理賠侯小姐牙冠增長術醫療費用8,000元。翌日早上，筆者致電請教該保險公司的理賠專員，得知侯小姐的案例會再賠付，主因在於：倘若進行牙齒本體的治療，譬如拔牙或牙周病治療，以非健保身分就診的話，給付侯小姐實際支付各項醫療費用的七成，即5,600元；若以健保身分就診的話，則採取實支實付額度內的方式理賠保險金，即8,000元。若是因意外而裝設義齒的話，則定額給付6,000元。
5月18日，侯小姐交給筆者第二家人壽保險公司寄還給她的醫療費用收據正本和其他文件。翌日，筆者趕緊幫侯小姐向第一家保險公司再度申請實支實付醫療保險理賠事項。
5月25日，筆者再度接獲第一家人壽保險公司賠付侯小姐理賠金額與通知的信件：手術費用(診所門診手術)6,800元，總共6,800元。同日午後，筆者致電該壽險公司的理賠專員，請教侯小姐的理賠金內容。該理賠專員表示：因為被保險人的醫療費用收據上並未有標註以健保身分自費；因此，依照保單條款上對於【醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式】，該公司依被保險人實際支付之各項費用之85%給付，即6,800元(8,000元X85%)。
然而，筆者表示：在第二次申請理賠之際，已請牙醫師重新開立診斷證明書，除詳細書寫病因之外，還載明以健保身份自費就醫。經理賠專員調閱先前檔案資料後，赫然發現確有其事，並允諾再匯款補足差額1,200元。
5月27日午後，筆者再度接獲第一家壽險公司理賠專員的電話，她表示：因為被保險人的醫療費用收據上是載明「牙冠增長術」，因此是屬於融通理賠的牙齒手術項目，按理應以手術的百分比來理賠，而非在實支實付醫療限額內，以材料費用等雜費項目全數理賠。經過理性平和地溝通後，理賠專員與筆者最後達成共識：除非牙醫師能重新開立醫療費用收據內容，說明醫療費用中有多少比例是屬於手術項目，其餘有多少比例是屬於材料費用，要不然就在作業疏忽下結案，保險公司也就不再追究了。隨後，筆者轉達侯小姐，敦請她至牙醫診所，再次懇請牙醫師撥空三度重新開立診斷證明書和醫療費用收據內容。
6月1日午間，侯小姐聯繫筆者，表示她不想再次麻煩牙醫師開立醫療費用收據內容，理賠申請就此打住。筆者再三確認其意向後，決定收案結束，不再勉為其難。
目前，多數壽險公司的定期醫療險對於牙齒部分都採取排除條款；因此，重視牙齒理賠的朋友，建議在投保定期醫療險之前，不妨多比較幾家壽險公司的醫療理賠內容，才不會弄到繳了保費，卻得不到任何手術理賠金的情形。倘若無法判斷自己的保單是否切合自己的需求，那麼不妨請專業、客觀的人士重新檢視保單的優缺點，再依據妳現階段的需求和經濟能力來做調整，試圖組合出完備而經濟實惠的醫療保障。趁早檢視自己的醫療保障，別等到年紀漸長，體況不佳或險種停售之後，才後悔未及早規劃，讓自己平白喪失良好的保障權益！
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2020.06.01
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