109年5月31日凌晨近三點，從事護理工作的吳小姐line給筆者她闌尾炎要開刀住院，並詢問是否可申請理賠金？除了肯定回覆吳小姐的問題之外，筆者連忙起床傳送保險資料給吳小姐，並且要她安心養病，等待康復出院後，再另約時間申請理賠。
6月9日午後，吳小姐交給筆者診斷證明書三份(診斷：急性闌尾炎；醫囑：病患於109年05月31日由急診入院，同日行腹腔鏡闌尾切除手術，109年06月02日出院，術後宜休養一周，於06月08日回門診覆查，接受傷口拆線)，醫療費用收據正副本共三份11,855元【含急診550元(不含員工優待300元)；住院11,115元(含病房費15,000元、證明書費200元，但不含員工優待7,700元)；門診190元(含證明書費280元，但不含員工優待470元)】，連同理賠申請書和個資相關文件。翌日，筆者正式向該承保吳小姐的三家人壽保險公司提出住院醫療理賠。
104年8月，筆者考量健保制度因實施第二階段的DRGs(診斷關聯群)之後，日後民眾的自負項目變多因素；因此，建議吳小姐除了102年2月自行投保的終身醫療險(年繳10,036元，投保年齡21歲)之外，應該額外加保定期醫療險的保障，拉高實支實付醫療費用的額度。吳小姐欣然同意筆者規劃的兩家保險公司的定期醫療險，其定期醫療險附約保費分別為(一)年繳2,465元、(二)年繳3,895元，投保年齡23歲。其保障內容如下：
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XX人壽保險公司新溫馨終身醫療健康保險 1,000元日額 |
理賠金額（元） |
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住院醫療保險金 (住院30天內) |
1,000 /日 |
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住院醫療保險金 (住院第31─180天) |
1,500 /日 |
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住院醫療保險金 (住院第181─365天) |
1,750 /日 |
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加護病房暨燒燙傷中心醫療保險金 (最高365天) |
2,000 /日 |
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住院醫療補助保險金 (最高365天) |
500 /日 |
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住院前後門診保險金 (住院前一週內及出院後一週內) (手術診療者，住院前一週內及出院後二週內) |
250 /日 |
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手術費用保險金 (住院手術，最高每項給付100倍) |
10萬 |
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手術費用保險金 (門診手術，最高每項給付100倍) |
10萬 |
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累積總給付金額限制 |
無上限 |
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XX人壽新綜合住院醫療保險附約10單位 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金〈實支實付限額〉 |
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「每日病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以365日為限) |
1,100元/日 |
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「加護病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
2,200元/日 |
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「燒燙傷中心費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
3,300元/日 |
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「住院醫療費用保險金」給付限額 (雜費部分) |
88,180元/次 |
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住院天數31-60天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之2倍 |
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住院天數61-90天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之3倍 |
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住院天數91-180天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之4倍 |
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住院天數181-365天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之5倍 |
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「出院在家療養保險金」給付限額 |
660元/日 |
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「手術費用保險金」給付限額 |
55,000元/次 |
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「手術出院療養保險金」給付限額 |
16,500元/次 |
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住院日額補償保險金〈定額給付〉 |
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1-30日 |
1,430元/日 |
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31日以上 |
2,860元/日 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院日額補償保險金」二者擇一給付 |
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新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金限額 〈實支實付限額〉 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 〈定額給付〉 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院病房費用保險金」，二者擇一給付 |
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6月16日，筆者接獲第一家人壽保險公司(終身醫療險)通知筆者吳小姐的理賠信件結案與金額：住院醫療保險金(3日)3,000元，住院醫療補助保險金(3日)1,500元，住院前後門診保險金(1次)250元，住院當日急診保險金(1次)500元，手術費用保險金(手術名稱：腹腔鏡闌尾切除術；手術倍數：8)8,000元。以上總共賠付13,250元。
同日，筆者也收到第二家人壽保險公司(定期醫療險)通知筆者吳小姐的理賠信件通知與金額：每日病房費用保險金(申請金額)15,000元，給付金額3,300元(1,100元X3天)；住院醫療費用保險金(申請金額)2,018元，給付金額2,018元；出院在家療養保險金1,980元(660元X3天)；手術費用保險金(申請金額)1,797元，給付金額1,797元(投保利益55,000元，手術比率及名稱：58%，闌尾切除術)；手術出院療養保險金給付金額539元(投保利益16,500元，以手術費用保險金之百分之三十給付)。以上總共賠付9,634元。
6月17日，筆者接獲第三家人壽保險公司(定期醫療險)通知筆者吳小姐的理賠簡訊通知後，便致電理賠人員，請求傳真理賠明細表給筆者：一般住院費用15,000元(申請金額)、一般住院費用6,000元(實付金額)；醫療費3,815元(申請金額)、醫療費3,815元(實付金額)；補充保險金4,000元(實付金額)；門診費用1,510元(申請金額)、門診費用1,190元(實付金額)；以上總共賠付15,005元。不給付項目：第二份以上診斷書費280元(申請金額)、收據金額超過病房限額5,000元(申請金額)、手續費40元(申請金額)。筆者同樣也立即拍照理賠明細表內容給吳小姐，讓她同步知道理賠內容和金額。
面對醫療險，許多人總是在終身醫療與定期醫療抉擇中糾結不已，無非是希望能繳費二十年，又能保障終身，一兼兩得。當然，兩者各有利弊，得視被保險人的情況而定。以吳小姐的個案而言，由於病房費佔整體醫療費用的四分之三比例，而手術費和雜費僅僅佔四分之一比例；因此，就以住院日額保險金項目來看，終身醫療險與定期醫療險的理賠金額相差不大。倘若換成醫療雜費〈醫師診查費、會診費、在醫院使用之藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費、血液(非緊急傷病必要之輸血)、掛號費及證明文件等等〉佔絕大比例的話，終身醫療險就遠不及定期醫療險能補償大筆的醫療費用，尤其針對鬧得沸沸揚揚的醫材自付差額的問題了。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2020.06.17
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