109年5月27日，從事校護工作的黎小姐因右腋下良性腫瘤(共3顆)，而到區域型醫院門診就診，並接受腫瘤切除手術，於同日離院。6月11日至門診換藥及拆線(共1針)。6月2日，黎小姐曾詢問筆者她右腋下息肉電燒是否可申請理賠？筆者以她針對兩家的醫療保單條款，立即告知黎小姐99年度投保的定期醫療險保單沒有門診手術給付，但該保單有時會融通理賠，不妨申請看看。另外，108年末附加的定期醫療險雖有門診手術給付，但必須符合健保法第二部第二章第七節(227)所規範的手術項目才給付門診手術。6月18日，筆者接到黎小姐寄來的診斷書、醫療費用收據840元等理賠相關文件，並於當日送件申請理賠程序。
99年12月中，黎小姐接受筆者幫她調整原先保單內容的規劃，投保保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋定額給付與實支實付雙給付的方案。主約為一萬元的壽險，附加50萬意外險和日額型醫療3,000元與實支實付醫療險10單位，投保年齡27歲，年繳保費11,360元(以季繳計算)。其內容涵蓋如下：
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住院健康保險附約〈定額給付〉 |
XX人壽保險公司 理賠金額（元） |
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「住院保險金」─ 甲型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
1,000元 |
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「住院保險金」─ 乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
2,000元 |
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「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） |
1,000元 |
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「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） |
2,000元 |
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「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） |
300,000元 |
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「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） |
2,000元 |
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「救護車保險金」（每次） |
1,000元 |
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綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 |
理賠金額（元） |
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「每日病房費用保險金」（每日） |
1,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
60,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
120,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
180,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
240,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
300,000元 |
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「外科手術費用保險金」（每次） |
30,000元 |
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「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000元 |
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「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000元 |
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「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000元 |
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「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000元 |
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「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000元 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院病房費用保險金」，二者擇一給付 |
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簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為4,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數）。
108年12月底，黎小姐終於接受筆者雙實支實付醫療險的觀念，再次規劃第二張定期醫療險。不過，礙於預算的問題，筆者便建議黎小姐直接附加在既有的保單裡，不必再重買新保單，但直言門診手術會受限於健保法2-2-7手術條款，黎小姐欣然接受。定期醫療險為附約，投保年齡36歲。附約年繳保費4,632元。其內容如下：
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住院日額 |
500元/日 |
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住院醫療輔助保險金 |
500元/日 |
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住院慰問保險金 |
3,500元/次 |
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住院醫療費用限額 (副本實支實付) |
20萬/次 |
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手術費用限額 (副本實支實付) |
15萬/次 |
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＊「住院日額」與「實支實付」，二者同時給付 |
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7月3日，筆者接獲XX壽險公司於6月23日完成黎小姐的理賠金額和結案：住院保險金3,000元、手術費用(醫院門診手術)10,000元、住院日額保險金(每日)1,000元，理賠金額總共14,000元。同時，理賠審核給付通知書上備註著：如收據金額大於本次給付金額，請與服務人員聯絡，確認是否再補收據，由本公司審核後給付差額。
其實，當6月24日下午黎小姐傳line告知筆者她有收到XX壽險公司的理賠給付簡訊時，筆者雖然未收到理賠明細表，但理賠金額也了然於胸。根據數十年累積的理賠經驗，該壽險公司的保單條款確實明載僅理賠住院治療，而無門診手術理賠，但因早期常常開放融通給付門診手術費用，因而造成後期融通給付的情形。不過，並非每一家早期的定期醫療險都會開放融通給付門診手術費用；因此，保險業務員的理賠經驗值便扮演著重要的關鍵。筆者建議朋友們，在就醫或發生意外事故時，請記得第一時間先知會妳/你的保險業務員，釐清自己的保險權益，省掉提心吊膽保險不理賠的結果才好。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2020.7.3
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