羅翔小P

109年5月15日和18日，從事護理工作的楊小姐因三級骨性咬合不正，開咬，咀嚼困難之病因，無法用單純矯正治療，因而至醫學中心門診求治。5月19日住院，5月20日做上顎切骨術，下顎切骨術，顎間鋼絲固定，開放式復位及骨釘骨板內固定，於5月23日出院。

6月1日，筆者收到楊小姐的醫療費用收據正副本共三份117,236元(含病房費13,880元、護理費2,400元；手術費185,625元、麻醉費35,900元；醫療雜費44,638元、減免170,007元；門診處置費8,230元、減免3,430元，未附證明書費單據)，連同理賠申請書和個資相關文件，正式向該承保楊小姐的三家人壽保險公司提出住院醫療理賠。

104年4月，筆者考量健保制度因實施第二階段的DRGs(診斷關聯群)之後，日後民眾的自負項目變多因素；因此，建議楊小姐投保兩家保險公司的定期醫療險，拉高實支實付的額度，捨棄終身醫療險的規劃。同時，也投保定期傷害意外險、終身重大疾病險和終身防癌險，以保障日後的人身安全。投保的兩家保險公司的定期醫療險附約保費分別為(一)年繳2,440元、(二)年繳3,895元，投保年齡24歲。其保障內容如下：

     108年5月初，楊小姐擔憂自己未來的身體狀況，於是筆者建議她投保另一家壽險公司的定期醫療險，取代第一家壽險公司的定期醫療險，建構防護性更強的雙實支實付醫療險保障。後來，楊小姐決定全數保留，並且再投保第三家定期醫療險，達到投保壽險公司三實支實付醫療險保障的上限。第三家壽險公司以失能照護險為主約，定期醫療險為附約(生效日108/08/06)，投保年齡28歲。附約年繳保費10,626元。其內容如下：

     6月9日，筆者接獲第三家人壽保險公司通知筆者，需要楊小姐補全住院病歷、身分證正反面影本、查詢病歷同意書和健保署當事人授權書等資料。筆者隨即line給楊小姐，請她備妥資料，同時說明該保險公司對於此件的理賠需進一步查證瞭解，因此會等待健保局回覆近兩年就診醫院或診所後，盡速理賠。

     6月10日，筆者接獲第一家人壽保險公司通知筆者楊小姐的理賠信件結案與金額：每日病房費用保險金(申請金額)16,280元，給付金額5,500元(1,100元X5天)；住院醫療費用保險金(申請金額)44,638元，給付金額29,015元(備註說明：非以社保身分就診，故以65%給付)；出院在家療養保險金3,300元(660元X5天)；手術費用保險金(申請金額)221,525元，給付金額38,500元(投保利益55,000元，手術比率及名稱：70%，上、下顎間鋼絲固定)；手術出院療養保險金給付金額11,550元(投保利益16,500元，以手術費用保險金之百分之三十給付)。以上總共賠付87,865元。當下筆者立即line給楊小姐，告知她理賠金入帳了。

     6月11日，筆者收到第二家人壽保險公司通知筆者楊小姐的理賠簡訊通知後，便立即致電理賠專員傳真理賠明細表給筆者：一般住院費用16,280元(申請金額)、一般住院費用10,000元(實付金額，住院天數5天)；醫療費80,538元(申請金額)、醫療費52,350元(實付金額)；手術費185,625元(申請金額)、手術費52,000元(實付金額，最高給付比率26%)；門診費用8,430元(申請金額)、門診費用1,330元(實付金額)；理賠金額總共115,680元。不給付項目：病房費超支6,280元(申請金額)、自費65折28,258元(申請金額)、手術費超支133,625元(申請金額)、門診費超支7,030元(申請金額)。晚間筆者與楊小姐碰面，並當場解釋理賠明細表內容。

     在與楊小姐的交談中，筆者解釋前兩家的理賠金都是依照楊小姐醫療費用收據上自費身分就醫，因此按照保單條款上【醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式】：被保險人不以全民健康保險保險對象身分住院診療或門診；或前往不具有全民健康保險之醫院或診所診療，致各項醫療費用未經全民健康保險給付者，依被保險人實際支付之各項費用的百分之六十五給付該項保險金。若楊小姐能請醫師重新在醫療費用收據上開立以健保身分自費的話，可再度續請剩餘的35%醫療費用金額。

     6月17日，筆者收到楊小姐最新的診斷書：病患因三級骨性咬合不正，開咬，咀嚼困難之病因，無法用單純矯正治療，於2020/05/19住院，2020/05/20手術，做上顎切骨術，下顎切骨術，顎間鋼絲固定，開放式復位及骨釘骨板內固定，於2020/05/23出院，續門診追蹤治療，術後宜休養四周，六個月內不宜熬夜。病患具健保身分，因健保正顎手術僅給付先天畸形及唇顎裂，故以自費進行手術。

     7月6日，筆者同時收到前兩家人壽保險公司通知筆者楊小姐第二次的理賠通知書。第二家保險公司的理賠明細表：醫療費28,258元(申請金額)、醫療費28,258元(實付金額)；理賠金額為28,258元。原實支實付的雜費(醫療費＋麻醉費)金額80,538元，已全數給付理賠，結案。

     然而，第一家保險公司的理賠通知書上卻說明：台端因疾病住院接受自費手術治療，為XX人壽新綜合住院醫療保險附約條款第二十條約定第十二條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療…之65%給付…為限，前案已給付在案，故本公司無法再次給付，尚請 台端鑑察。於是，筆者立即致電該保險公司的理賠專員，詳述貴公司的保單條款【醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式】與另一家的保單條款並無差異，怎會出現理賠不同調的情形？經過理性而祥和的溝通之後，筆者同意彙整另一家保險公司的理賠明細表(兩份)和保單條款提供該理賠專員參考，並靜待其查核後的回覆。同時，筆者也知會楊小姐理賠金額和申請複查一事，靜待結果，再議。

     7月16日，筆者接獲第一家人壽保險公司理賠專員的電話，表示經過內部重新審核後，同意筆者先前的看法和同業的理賠做法，再次補賠楊小姐剩餘的35%住院醫療費用金額。其理賠明細表如下：住院醫療費用保險金88,180元(投保利益)、住院醫療費用保險金80,538元(申請金額)、住院醫療費用保險金51,523元(給付金額)；理賠金額為51,523元。原實支實付的雜費(醫療費＋麻醉費)金額80,538元，已全數給付理賠，結案。

     8月12日，筆者接獲第三家人壽保險公司的通知單。其審核結果：1. 三級骨性咬合不正，開咬，咀嚼困難，於XX醫院XX分院109.05.19 - 109.05.23住院行上下顎切骨，顎間鋼絲固定，開放式復位及骨釘骨板內固定。2.醫鑑：屬投保前疾病。3.擬拒賠。保前就醫紀錄：於107.2.6顱顏牙科及107.3.16顱顏中心就診，診斷咬合不正。筆者隨即把這則通知單line給楊小姐，知會她最後的理賠結果。

     就楊小姐的案例結局，筆者真是百感交集。在理賠的這段期間，筆者盡其所能在楊小姐和各保險公司理賠部門之間扮演著聯繫和溝通的角色。一方面要澄清楊小姐對實支實付醫療險理賠的誤解，偶爾也得安撫她不耐的等待情緒，說明只要在理，沒有帶病投保，保險公司沒有理由拒賠。另一方面也要跟保險公司理賠專員請教理賠明細表上的金額，引用條款的適切性，而常常爭吵得面紅耳赤。身為保險經紀人的角色，筆者充分相信客戶誠實地告知體況事項和保險公司秉公理賠的誠信，雙方就互信原則而成立保單，形成一個互助的保護網。但有時客戶對於過往自身的既有病症健忘或疏漏告知，往往讓筆者向保險公司據理力爭理賠金之際，保險公司知會查證後的就醫資料後，筆者頓時啞口無言、頻頻道歉。

     雖然第三家保險公司因楊小姐投保前便有既有症而不理賠，但其理賠條件屬於日額與實支實付醫療雙給付、住院和門診手術不受限於健保法第二部第二章第七節(227)所規範，因此仍然優於同業的理賠條件。此外，非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術雖為除外責任，但若是住院接受牙科手術則有理賠，對於接受所費不貲的正顎手術的客戶而言，倒是一種新的選擇。

冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2020.08.14