110年08月27日和10月26日，從事護理工作的張小姐因睡眠呼吸中止症候群、肥厚性鼻炎至醫學中心門診治療。111年01月04日入院，111年01月05日施行懸壅垂顎咽成型術併雙側雷射下鼻甲切除手術，111年01月07日出院，共計住院4日。111年01月13日門診，111年01月21日門診追蹤。01月23日張小姐交給筆者診斷證明書兩份、醫療費用收據正副本實付金額35,362元(含證明書費180元)，連同理賠申請書和保經個資相關文件。01月24日，筆者正式向該承保張小姐的兩家人壽保險公司提出住院醫療理賠。
105年10月，筆者考量健保制度因實施第二階段的DRGs(診斷關聯群)之後，日後民眾的自負項目變多因素；因此，建議張小姐投保兩家保險公司的定期醫療險，拉高實支實付的額度，捨棄終身醫療險的規劃。同時，也投保定期傷害意外險、終身重大疾病險和終身防癌險，以保障日後的人身安全。投保的兩家保險公司的定期醫療險附約保費分別為(一)年繳4,232元、(二)年繳3,895元，投保年齡23歲。其保障內容如下：
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XX人壽新綜合住院醫療保險附約20單位 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金〈實支實付限額〉 |
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「每日病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以365日為限) |
2,200元/日 |
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「加護病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
4,400元/日 |
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「燒燙傷中心費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
6,600元/日 |
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「住院醫療費用保險金」給付限額 (雜費部分) |
176,360元/次 |
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住院天數31-60天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之2倍 |
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住院天數61-90天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之3倍 |
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住院天數91-180天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之4倍 |
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住院天數181-365天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之5倍 |
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「出院在家療養保險金」給付限額 |
1,320元/日 |
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「手術費用保險金」給付限額 |
110,000元/次 |
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「手術出院療養保險金」給付限額 |
33,000元/次 |
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住院日額補償保險金〈定額給付〉 |
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1-30日 |
2,860元/日 |
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31日以上 |
5,720元/日 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院日額補償保險金」二者擇一給付 |
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新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金限額 〈實支實付限額〉 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 〈定額給付〉 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院病房費用保險金」，二者擇一給付 |
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1月28日中午，張小姐line給筆者，第一家人壽保險公司已經匯入她的理賠保險金40,307元，但礙於筆者尚未收到正式的理賠明細表，因此無法確認理賠金額是否有誤？
1月29日年假期間，公司行政助理傳送第一家人壽保險公司對於張小姐的理賠明細表給筆者：每日病房費用保險金(投保利益2,200元，申請金額8,160元，申請天數4)8,160元(給付金額)、住院醫療費用保險金(投保利益176,360元，申請金額23,530元)23,530元(給付金額)、出院在家療養保險金(投保利益1,320元，申請天數4)4,896元(給付金額)、手術費用保險金【投保利益110,000元(依手術比率計算)，申請金額2,862元】2,862元(給付金額)、手術出院療養保險金【投保利益33,000(依手術比率計算)】859元(給付金額)，理賠金額總共40,307元。備註：手術比率及名稱：.860—懸壅顎咽成形術。
1月30日，筆者核對張小姐的理賠明細表時，發現有點問題，便立即line給張小姐，告知她年後筆者會立即聯絡該理賠專員，釐清理賠金額是否誤植？
2月7日開工日，筆者致電張小姐的第一家壽險公司理賠專員，詢問「出院在家療養保險金」的金額怎麼算的？該理賠專員回覆筆者：該案件是以實支實付方式來給付保戶較優，因此「每日病房費用保險金」8,160元乘以百分之六十，便是「出院在家療養保險金」4,896元。同時，「手術費用保險金」2,862元乘以百分之三十，便是「手術出院療養保險金」859元了。
翻閱該壽險公司的保單條款：【住院醫療費用保險金之給付】第十二條第六款「出院在家療養保險金」：本公司按本條第一款所支付「每日病房費用保險金」的百分之六十給付「出院在家療養保險金」。第七款「手術出院療養保險金」：本公司按本條第五款所支付「手術費用保險金」的百分之三十給付「手術出院療養保險金」。確認無誤後，筆者再回覆張小姐查詢結果。
2月9日，筆者收到第二家人壽保險公司對於張小姐的理賠簡訊，翌日便致電該壽險公司的理賠專員，請她傳真理賠明細表給筆者。2月11日，筆者接到理賠明細表郵件：一般住院費用8,160元(申請金額)、一般住院費用8,000元(實付金額；住院天數4天)；醫療費26,212元(申請金額)、醫療費26,212元(實付金額)；日額型住院保險金160元(實付金額)；門診費用990元(申請金額)、門診費用990元(實付金額)；理賠金額總共35,362元。筆者隨後也把理賠明細表line給張小姐，通知她理賠金額和結案。
根據筆者的觀察，一般保戶對於理賠條款並不是很了解，絕大多數人只是看理賠保險金是否足夠涵蓋該次醫療費用，而非逐一核實保險內容與金額。即便保戶有疑慮而直接致電理賠專員，也不見得聽懂保險條款和理賠事項，反倒引起更多的疑慮和爭執。事實上，保險業務員就像是保戶的守護人，其職責是維護保戶的保險權益。若保險業務員不能恪盡職責，嚴守把關的話，那豈不是辜負了保戶對他/她的信任與支持嗎？在新的一年，與其依順人情而購買保險，不如聽從專業而規劃保單，對自己日後的保險理賠也較為安心、有保障。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2022.02.11
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