110年11月12日，從事護理師工作的許小姐詢問筆者，她即將拔智齒，不知她的醫療險是否有給付門診手術費用？經筆者說明診所與醫院理賠差異後，筆者最後建議她至醫院門診手術會比較有利。
2月8日和10日，筆者收到許小姐寄來的診斷書兩份（病名：右側下顎第三大臼齒阻生及左側下顎第三大臼齒異位，合併牙冠周圍炎；醫囑：患者因上述病因，民國110年12月17日於局部麻醉下，接受右側下顎第三大臼齒之複雜性齒切除手術，術中皮瓣翻開，並於術後縫合。民國110年12月24日回診追蹤拆線。民國111年01月10日於局部麻醉下，接受左側下顎第三大臼齒之複雜性拔牙手術）、醫療費用收據正副本共兩份0元（原自付金額300元，減免金額350元）及保經個資文件。當日，筆者正式向當初承保許小姐的兩家壽險公司提出手術醫療理賠手續。
時序倒回101年6月間，許小姐偕同沈先生拿著先前已投保的日額型終身醫療險保單，尋求筆者的意見。在許小姐沒有任何一張含有實支實付型醫療費用的保單下，筆者建議許小姐規劃保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋定額給付與實支實付型醫療費用二擇一的給付方案。主約為一萬元的壽險，附加50萬意外險和日額型醫療1,000元與實支實付醫療險25單位，投保年齡22歲，醫療險年繳保費6,471元。其保障內容如下：
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XX人壽保險公司理賠金額（元） |
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「住院保險金」─ 甲型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
1,000 |
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XXX綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 |
理賠金額（元） |
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「每日病房費用保險金」（每日） |
2,500 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
150,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
300,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
450,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
600,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
750,000 |
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「外科手術費用保險金」（每次） |
75,000 |
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「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000 |
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「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000 |
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「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000 |
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「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000 |
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「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000 |
另外，許小姐的第一家XX壽險公司的主約為50萬元的終身壽險；附加終身醫療險日額1,500元，投保年齡8歲，醫療險年繳保費2,570元。保障內容如下：
居家療養終身健康保險附約甲型1,500元 |
理賠金額（元） |
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一般居家療養保險金(依實際住院日數給付) |
1,500/日 |
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重大傷病居家療養保險金(依實際住院日數給付) |
3,000/日 |
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長期住院居家療養保險金(住院超過30日之住院日數) |
2,250/日 |
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出院交通費保險金 |
3,000/次 |
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住院後門診保險金(出院後兩週內) |
750/日 |
許小姐的第二家XX壽險公司的主約為30萬元的終身壽險；附加終身醫療險日額1,000元，投保年齡17歲，醫療險年繳保費7,420元。保障內容如下：
日額型住院醫療終身保險附約10單位 |
理賠金額（元） |
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住院醫療日額保險金 (最高365天) |
1,000元/日 |
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加護病房保險金 (最高180天) |
2,500元/日 |
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燒燙傷病房保險金 (最高180天) |
3,500元/日 |
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長期住院保險金 (住院31─180天) |
1,000元/日 |
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長期住院保險金 (住院181─365天) |
1,500元/日 |
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外科手術保險金 |
1,000元X倍數 |
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醫療雜費保險金 (最高365天) |
250元/日 |
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出院居家療養保險金 (最高365天) |
500元/日 |
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門診醫療保險金(住院前七日或出院後十四日內) |
250元/日 |
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緊急醫療轉送保險金 |
2,000元/次 |
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急診醫療保險金(含住院醫療日額保險金、 醫療雜費保險金、出院居家療養保險金) |
1,750元/日 |
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平安增值保險金 |
100元 |
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豁免保險費(第一級至第六級殘廢) |
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108年9月26日（許小姐第一胎剖腹產後三個月），許小姐接受筆者建議附加另一家（第四家）壽險公司的定期醫療險，投保年齡29歲。附約年繳保費8,500元。其內容如下：
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(四) XX住院醫療健康保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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每日住院日額保險金 〈定額給付〉 |
1,500元/日 |
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每次住院入院前門診費用保險金 (7日內) |
1,000元/次 |
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每次住院/出院後門診費用保險金 (30日內) |
3,000元/次 |
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每次住院醫療費用保險金〈實支實付〉 |
25萬/次 |
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每次手術費用保險金〈被保人實際支付手術費用〉 |
25萬/次 |
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＊「實支實付」與「住院日額」，二者同時給付 |
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2月15日傍晚，筆者收到許小姐第一家壽險公司定期醫療險的結案信件與給付金額：住院保險金1,000元、住院日額保險金(每日)2,500元，給付總額3,500元。備註：如收據金額大於本次給付金額，請與服務人員聯絡，確認是否再補收據，由本公司審核後給付差額。拔牙(符合麻醉、切開)非保單條款約定手術項目，每一個保單年度僅融通給付乙次。XXX綜合住院醫療附約，擇優採日額給付。當下，筆者便立即line許小姐理賠明細表。
2月16日晚間，筆者接到許小姐第一家壽險公司終身醫療險的理賠專員電話。他告知筆者：許小姐這次的門診手術不符合該險種居家療養保險金的理賠規定，因此會以正式公文掛號退件給許小姐。筆者除了表示感謝協助外，隨即也轉告許小姐。2月24日筆者收到許小姐第一家終身醫療險壽險公司的審核結果通知書。內容說明：「居家療養終身健康保險附約甲型」第2條定義為：指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。因被保險人此次係於門診就醫並未辦理住院手續，因此無法給付醫療保險金。【另外，第二家壽險公司的終身醫療險由許小姐的夫婿沈先生代為申請理賠，3月11日沈先生回報理賠金額為5,000元（1,000元X5倍）】。
此外，筆者建議加保的第二家XX壽險公司的定期醫療險(四)，其理賠條件屬於日額與實支實付型醫療費用雙給付、住院和門診手術不受限於健保法第二部第二章第七節(227)所規範，但許小姐非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術為除外責任，這一點也已事先跟許小姐說明清楚，故此次沒有申請理賠。
目前，多數壽險公司的定期醫療險對於牙科部分都採取排除條款；因此，重視牙齒理賠的朋友，建議在投保定期醫療險之前，不妨多瞭解幾家壽險公司的醫療理賠條款內容，才不會覺得自己的保險權益受損。倘若無法判斷自己的保單是否切合自己的需求，那麼不妨請專業、客觀的人士重新檢視保單的優缺點，再依據妳現階段的需求和經濟能力來做調整，試圖組合出完備而經濟實惠的醫療保障。趁早檢視自己的醫療保障，別等到年紀漸長，體況不佳或險種停售之後，才後悔未及早規劃，讓自己平白喪失良好的保障權益！
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC)小P 2022.02.25
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