110年11月24日，從事校護工作的黎小姐line給筆者，告知筆者她因車禍自摔，造成右膝、右足擦傷和左膝挫傷，至醫學中心急診就醫。110年11月24日至111年1月22日期間，黎小姐至診所後續治療。
111年4月20日，筆者收到黎小姐的保險理賠申請書乙份、醫學中心的醫療費用收據正本1,050元(含證書費200元)、診所的醫療費用收據副本共3,130元和診斷證明書(病名：右膝、右足擦傷和左膝挫傷)。當日，筆者正式向當初承保黎小姐定期意外險的產險公司提出意外醫療理賠手續。
當初黎小姐屬意投保XX產險公司的定期意外險(自動續保)，年繳1,720元，職業等級一類。其保障內容如下：
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保障說明（第1類） |
XX產物 保險股份有限公司 |
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意外傷害保險 (乙型) ～ 方案一 身故(喪葬費用)或殘廢保險金額 |
理賠金額 100萬 |
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個人責任保險 (自負額：每一事故2,000元) |
每一意外事故傷害責任10萬/ 每一意外事故財損責任10萬/ 保險期間內最高賠償金額10萬元 |
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公共交通工具意外事故傷害保險 身故(喪葬費用)或殘廢保險金額 |
400萬 |
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地震意外傷害事故 身故(喪葬費用)或殘廢保險金額 |
100萬 |
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火災意外傷害事故 身故(喪葬費用)或殘廢保險金額 |
100萬 |
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重大燒燙傷比例保險金 |
100萬 |
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看護費用保險金 |
10萬 |
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傷害醫療保險金 |
實支實付型 |
5萬元 |
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住院日額型 （每一事故最高90日） |
2,000元/天 |
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骨折未住院 |
最高補償6萬元 |
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加護病房住院日額慰問保險金（每一事故最高60日） |
2,000元/天 |
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燒燙傷病房住院日額保險金（每一事故最高90日） |
2,000元/天 |
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意外門診手術醫療保險金 |
1,000元/天 |
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輔助器具費用保險金 (限額) |
5萬元 |
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5月25日晚上，黎小姐傳XX產險公司的理賠通知單給筆者：傷害醫療保險金實支實付型申請金額4,180元，實領金額2,880元。由於沒有明細項目，且金額落差1,300元；因此，筆者承諾黎小姐，隔日電詢理賠專員後，再回覆給她。
5月26日，筆者致電理賠專員，詢問黎小姐的理賠細項。理賠專員表示：黎小姐的醫院醫療費用收據為1,050元，要扣除診斷書費100元(診斷書費只賠100元)；診所費用3,130元內，要扣除非醫療必要用品精油費用1,100元和診斷書費100元，故理賠2,880元。釐清金額落差後，筆者便立即通知黎小姐詢問理賠結果。
就黎小姐的情況而言，在她此次意外事故中，因為沒有住院的需求，而是到與健保合作的合格醫療院所門診治療；因此，意外險就可在實支實付型醫療費用5萬元的上限額度內賠付她相關的費用。不過，若是不屬於醫療必要用品的話，譬如精油，則是無法申請理賠，關於這一點可要多加注意了。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2022.05.26
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