111年09月21日，旅居美國的鐘小姐因孕事回台，詢問筆者針對不孕治療方面，她的保險是否可以申請理賠給付？經筆者簡短說明不孕治療非屬必要的醫療行為後，暫時釐清鐘小姐的疑問。10月20日，鐘小姐傳line給筆者，說明做子宮鏡檢查時，確認有息肉，並預計下週要進行子宮鏡移除息肉手術。在此情況下，門診手術是否可以申請理賠？筆者還是回覆她，針對門診手術部份，她的定期醫療險是會以實支實付型費用來給付理賠。
10月25日，鐘小姐回診後，醫師告知她，可以使用自費耗材，同時也可以選擇門診手術或自費住院手術，但她不知這樣是否符合保險理賠範圍？筆者還是告知她：住院門診手術都會理賠。鐘小姐繼續追問，因為醫院櫃檯提及有些保險不理賠，如自願自費住院，而她想就便利性來住院。見此，筆者立即打line給鐘小姐，說明若是進行門診子宮內膜息肉切除手術而住院的話，保險公司會額外要求提供護理紀錄或病歷摘要之類的文件，因為這類的門診手術都不會有住院的必要性。屆時，恐怕住院醫療費用是無法理賠給付的。
11月10日，鐘小姐面交給筆者診斷證明書三份(診斷：子宮內膜息肉；醫囑：病人於111年10月27日施行子宮鏡切除子宮內膜息肉手術，醫師建議使用速潔刀)、醫療費用收據正副本各乙份共87,870元(10月20日4,530元、10月27日42,230元、10月28日230元、11月5日40,880元)，連同理賠申請書和保經個資相關文件。翌日，筆者正式向該承保鐘小姐的三家人壽保險公司提出門診醫療理賠手續。
100年10月，筆者初次幫鐘小姐規劃基本的醫療險、防癌險和意外險。經與鐘小姐反覆溝通下，最後，鐘小姐還是執意選擇終身醫療險和終身手術險，另外再投保定期醫療險。其終身醫療險主約保費為年繳12,500元、終身手術險附約保費為年繳1,880元。另一家定期醫療險附約10單位加終身壽險主約10萬保額，保費為年繳4,998元，投保年齡25歲。其保障內容如下：
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XX人壽保險公司終身醫療健康保險主約 1,000元 |
理賠金額（元） |
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住院醫療保險金 (最高365天) |
1,000 |
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長期住院看護保險金 (住院31～365天) |
1,000 |
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加護病房暨燒燙傷中心醫療保險金 (最高365天) |
2,000 |
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出院療養保險金 (最高365天) |
500 |
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住院前後門診保險金 |
250 |
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住院當日急診保險金 (同一次住院以一次為限) |
500 |
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緊急醫療轉送保險金 (同一次住院以一次為限) |
2,000 |
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手術費用保險金 (住院手術，最高給付100倍) |
100,000 |
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手術費用保險金 (門診手術，每次定額給付) |
500 |
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重大手術看護保險金 (最高項目給付100倍) |
100,000 |
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重大疾病或特定傷病保險金 (初次罹患給付100倍) 「重大疾病係指癌症(惡性腫瘤)、腦中風、心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、慢性腎衰竭（尿毒症）、重大器官 移植手術、癱瘓。」 「特定傷病係指主動脈手術、心臟瓣膜置換術、嚴重腦部外傷、重度燒燙傷、良性腦部腫瘤、再生不良性貧血、原發性肺動脈高血壓、猛爆性肝炎、肝硬化、阿爾茲海 默氏症、帕金森氏症」 |
100,000 |
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累積總給付金額限制（2,500倍為限） |
250萬 |
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XX人壽保險公司終身手術醫療健康保險附約 1,000元 |
理賠金額（元） |
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手術醫療保險金X手術部位倍數 |
1,000 |
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累積總給付金額限制（500倍為限） |
50萬 |
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(1)綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 (至75歲) |
XX人壽保險公司理賠金額（元） |
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「每日病房費用保險金」（每日） |
1,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
60,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
120,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
180,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
240,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
300,000 |
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「外科手術費用保險金」（每次） |
30,000 |
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「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000 |
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「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000 |
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「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000 |
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「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000 |
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「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000 |
106年3月，鐘小姐終於認同筆者建議她規劃殘廢(失能)照護險和定期醫療險，形成雙實支實付的醫療保障。其定期醫療險附約年繳保費為4,658元，投保年齡31歲。其保障內容如下：
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(2)新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金限額 〈實支實付限額〉 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 〈定額給付〉 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院病房費用保險金」，二者擇一給付 |
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11月18日，筆者收到XX人壽保險公司對於鐘小姐終身醫療險和終身手術險的理賠通知書後，便立即傳line給鐘小姐。其理賠明細表給付項目為：終身醫療險：門診手術費用保險金500元(手術名稱：子宮鏡切除子宮內膜息肉；手術倍數：0.5)、理賠加值保險金75元；給付金額小計575元。終身手術險：門診手術醫療保險金8,000元(手術名稱：子宮鏡切除子宮內膜息肉；手術倍數：8)；給付金額小計8,000元。給付金額合計8,575元。
11月21日，鐘小姐傳第一家人壽保險公司定期醫療險的理賠通知書給筆者，其理賠明細表給付項目為：住院醫療費用保險金(保額6萬)42,330元。備註：診斷書費僅給付乙份。給付金額合計42,330元。
112年1月30日，鐘小姐傳line給筆者，詢問另一家人壽保險公司的理賠進度為何？基於不打擾理賠專員的進度，筆者安撫鐘小姐的情緒，請她稍安勿躁，筆者定會追蹤理賠結果。2月21日，眼見過完年，228連續假期將至，筆者終於忍不住致電理賠專員詢問有關鐘小姐的理賠進度。結果才發現，理賠專員在等待補件，筆者也在等待理賠結果，就這樣陰錯陽差等待了百日。最後，補齊了材料費用明細表後，終於結案了。
2月22日，筆者請理賠專員傳真理賠明細表給筆者，其給付項目：醫療費42,430元(申請金額，含證明書費200元)、醫療費42,430元(實付金額，含證明書費200元)；門診費用230元(申請金額)、門診費用230元(實付金額)；以上賠付總共42,660元。
就鐘小姐的案例來說，雖然她此次的醫療費用收據總共是87,870元，但扣除10月27日和28日子宮鏡切除子宮內膜息肉手術門診費用42,230元和掛號費230元外，其他醫療費用都是不孕症就診所產生的費用，係屬保單條款所約定之「除外責任」：被保險人因下列原因所致之疾病或傷害…本公司不負給付各項保險金的責任—「不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術」。
當然，此案件還牽涉到滯延金的問題。按照保險法第34條：保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分(10%)。此理賠件沒有滯延金的關鍵在於：被保險人應該先交齊證明文件。由於當初鐘小姐沒有附上材料費用明細表，理賠專員無法確認該筆費用是否與子宮鏡切除子宮內膜息肉手術有關，故遲遲無法結案。因鐘小姐離台在即，不克舟車勞頓前往醫院申請材料費用明細表；最後，在雙方同意下，以非正式的自費耗材同意書文件，理賠專員迅速以融通案件結案。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2023.02.22
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