羅翔小P

110年1月11日早上，從事護理工作的林小姐傳line告知筆者，她兒子因急性腸胃炎而住院治療。筆者請林小姐先照顧好兒子的病情，待兒子出院後，再申請保險理賠即可。

110年1月29日，林小姐郵寄給筆者相關理賠文件、醫療費用收據正副本8,435元(醫療費用合計13,685元，病房費13,000元，優待金額5,760元，實收金額8,435元)，以及診斷證明書各兩份。病名：K29.00急性胃炎未伴有出血；醫囑：於110年1月11日至門診就診。因上述疾病於110年1月11日入院。接受治療於110年1月13日出院。門診110年1月22日追蹤治療。筆者收到林小姐與兒子的關係證明文件(戶口名簿)後，便正式向當初承保張弟弟兩家醫療險的壽險公司提出住院醫療理賠手續。

     108年6月初，當筆者規劃張弟弟保險時，筆者建議林小姐採取雙實支實付的醫療保障，其定期醫療險的特色為保障高、保費便宜，可因應健保DRGs新制度的實施。投保的兩家保險公司的定期醫療險附約保費分別為(一)年繳3,769元、(二)年繳4,329元，投保年齡3歲。其保障內容如下：

    110年2月8日午後，筆者收到第二家XX人壽保險公司理賠結案信函通知與金額：住院日額保險金4,500元(申請金額；3天)、住院日額保險金4,500元(給付金額；3天)；住院醫療費用保險金13,701元(申請金額)、住院醫療費用保險金13,701元(給付金額)；住院前門診費用保險金1,020元(申請金額)、住院前門診費用保險金1,000元(給付金額)；出院後門診費用保險金480元(申請金額)、出院後門診費用保險金480元(給付金額)；總共賠付19,681元(給付金額)。筆者隨即傳理賠明細表給林小姐，確認理賠金已於2021年2月4日電匯給付。

     2月22日，筆者接獲第一家保險公司對於林弟弟的理賠結果與金額信件：理賠內容：住院病房費用保險金6,000元(3天)、住院醫療費用保險金1-30日5元(3天)、住院前後門診費用保險金1,500元(3天)、補充保險金4,000元(3天)，總共賠付11,505元。不給付項目：開立第二份以上診斷書費70元、收據金額超出病房費用限額3,000元。

     就這兩家保險公司的定期醫療險而言，第一家保險公司的定期醫療險有住院日額與實支實付二擇一給付的特色，其外科手術費用理賠是以手術部位的百分比給付，並且有門診手術的理賠。第二家保險公司的定期醫療險為住院日額及住院雜費與手術醫療實支實付同時給付的特色，並且享有超等住院之病房費差額的優勢，其手術理賠金是以被保險人自行負擔不屬於健保給付範圍的手術費及手術相關醫療費用來給付，其門診手術不受限於健保法第二部第二章第七節所規範的手術項目才給付門診手術。兩張定期醫療險雖說各有優劣，但卻能互相截長補短，也不失為良好的搭配。

     這些年來，隨著理賠案例的經驗值越來越豐富，筆者總是苦口婆心勸告每一位準客戶，在身體健康之際，及早做好整體的保險規劃，別因眼前的保費而不捨。畢竟，健保自費項目越來越多，也越來越昂貴；同時，無論是自身或環境上的危險因子也無所不在，人人幾乎無處遁逃。是故，趁著嶄新的牛年伊始，不妨拿出行動力，好好幫自己和家人規劃完善的保險險種吧！

冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2021.02.22