112年09月05日，從事護理工作的陳小姐至診所接受無痛腸胃鏡並施行下消化道內視鏡瘜肉切除術，切除瘜肉1顆。
9月7日，陳小姐與筆者碰面，並且交給筆者醫療費用收據8,000元(含大腸息肉切除術1,500元、息切麻醉費5,000元、病理息肉(腸P)1,500元)、診斷證明書乙份，以及相關理賠文件。翌日，筆者正式向當初承保陳小姐定期醫療險的壽險公司提出住院醫療理賠手續。
憶起筆者97年2月初次檢視陳小姐既有的保單時，筆者建議她投保保障較高、保費較便宜的定期醫療險。主約為一萬的壽險，附加50萬的意外險，以及住院日額3,000元，年繳保費為9,655元，投保年齡24歲。其保障內容如下：
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住院健康保險附約〈定額給付〉 |
XX人壽保險公司理賠金額（元） |
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「住院保險金」─ 甲型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
1,000 |
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「住院保險金」─ 乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
2,000 |
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「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） |
1,000 |
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「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） |
2,000 |
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「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） |
300,000 |
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「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） |
2,000 |
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「救護車保險金」（每次） |
1,000 |
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綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 (至75歲) |
理賠金額（元） |
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「每日病房費用保險金」（每日） |
1,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
60,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
120,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
180,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
240,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
300,000 |
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「外科手術費用保險金」（每次） |
30,000 |
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「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000 |
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「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000 |
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「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000 |
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「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000 |
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「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000 |
9月14日，陳小姐主動line給筆者，表示她已經收到XX人壽保險公司的理賠金額。於是，筆者請陳小姐轉傳理賠明細表供筆者檢視：住院健康保險附約乙型6,000元(診所門診手術)、住院醫療費用保險金6,800元。以上總共賠付12,800元。
9月15日，筆者直接電詢理賠專員，詢問陳小姐的理賠細項金額。理賠專員告知筆者：陳小姐的住院健康保險附約乙型2,000元乘以診所門診手術3倍；住院醫療費用保險金8,000元乘以自費身份打85折計算(因為醫療費用收據無顯示部份負擔金額)。倘若有部份負擔金額收據的話，可再重新申請理賠，給付剩餘15折費用。而住院健康保險附約甲型早已多年前自行取消了。
緊張忙碌、重肉輕蔬和缺乏運動等現代生活型態早已深深地影響每個人。個人健康也常受到這些生活型態的影響，而展現在瘜肉、痔瘡等常見的門診手術上。面對越來越普及的門診手術，筆者建議大家及早做好雙實支實付型醫療的保險規劃，以因應越來越昂貴的門診器材和藥品費。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2023.09.15
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