112年06月30日，從事教育工作的邱小姐詢問筆者：她住院安胎40餘天，可否申請保險給付？因雙胞胎併胎位不正等因素而非自願剖腹，需準備哪些理賠文件？筆者回覆邱小姐：安胎住院這部份可以申請理賠看看，融不融通理賠就看保險公司條款而定（先前筆者已告知邱小姐安胎住院無法申請理賠）。隨後便line給她理賠相關文件；同時，也轉貼先前數個雙胞胎理賠的案例分享供她參考。
8月2日下午，筆者收到邱小姐寄來的診斷書乙份（病名：雙胞胎妊娠33周併早產；醫囑：產婦於民國112年05月15日住院安胎，經過檢查與安胎治療，於民國112年06月26日行剖腹生產手術，術後病況穩定，於民國112年06月30日出院，宜續門診追蹤）、醫療費用收據正本523,223元【含藥費422,299元、治療性營養品1,980元、特殊材料費36,921元、病房費（單人房計3日）13,500元、麻醉費15,000元、伙食費共計27日11,075元、證明書費20元、診斷書費400元；自付金額合計501,195元】、住院自費項目明細表501,195元，以及相關理賠文件。翌日，筆者正式向當初承保邱小姐定期醫療險的壽險公司提出住院手術醫療理賠手續。
民國98年7月，賴老師委託筆者幫其子女規劃基本的醫療險、防癌險和意外險。筆者規劃的住院醫療險首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋定額給付與實支實付雙給付的方案。主約為一萬元的壽險，附加50萬意外險和日額型醫療3,000元與實支實付醫療險10單位，投保年齡16歲，年繳總保費10,887元。
|
住院健康保險附約〈定額給付〉 |
XX人壽保險公司 理賠金額（元） |
|
「住院保險金」─ 甲型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
1,000元 |
|
「住院保險金」─ 乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
2,000元 |
|
「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） |
1,000元 |
|
「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） |
2,000元 |
|
「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） |
300,000元 |
|
「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） |
2,000元 |
|
「救護車保險金」（每次） |
1,000元 |
|
綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 |
理賠金額（元） |
|
「每日病房費用保險金」（每日） |
1,000元 |
|
「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
60,000元 |
|
「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
120,000元 |
|
「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
180,000元 |
|
「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
240,000元 |
|
「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
300,000元 |
|
「外科手術費用保險金」（每次） |
30,000元 |
|
「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000元 |
|
「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000元 |
|
「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000元 |
|
「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000元 |
|
「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000元 |
簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為4,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數）。
8月10日，筆者收到保險公司的照會單，要求邱小姐補齊病歷報告和護理紀錄。筆者隨即通知邱小姐，請她盡快補齊文件。8月22日，筆者收到邱小姐的文件，隨即送出給保險公司。
9月15日，筆者收到XX壽險公司以信件通知筆者邱小姐理賠明細與給付金額：住院健康保險金甲型47,000元、住院健康保險金乙型94,000元、外科手術保險金(25倍)50,000元、出院在家療養保險金47,000元、住院醫療費用保險金120,000元(保額60,000元)、外科手術費用保險金3,060元(保額30,000元)、每日病房費用保險金26,431元、延滯利息1,911元，總共389,402元。備註：XXX綜合住院之住院醫療費用保險金，已給付至限額上限，尚請知悉。安胎住院治療係個案從寬審核給付，尚請知悉。延滯利息：本公司收齊文件後逾15日未理賠給付，按理賠金額年利一分按日加計利息給付。在筆者獲悉理賠金之際，便立即拍照line給邱小姐知悉，邱小姐也表示她已收到，並感謝筆者的協助。
綜觀邱小姐的剖腹產保險理賠金共達389,402元，遠超過筆者先前推估的金額和結果。若非這張定期醫療險的話，恐怕邱小姐的財務負擔會相當沉重。回想當初幫邱小姐規劃這張定期醫療險時，筆者就是衡量過它的性價比遠高過其他保單，才說服賴老師幫其女兒規劃起來。所幸十四年來，賴老師都是按時繳交保險費，也不因其他因素而解約這張保單，才能在關鍵時刻發揮這張定期醫療險的功能。
面對台灣健保制度的不斷改革，建議各位朋友及早規劃好雙實支實付型醫療險，以確保自己日後的就醫品質和分散醫療費用風險。同時，在投保定期醫療險之前，不妨多比較幾家壽險公司的醫療理賠內容和條款，確保自身的權益。倘若無法判斷各家保單內容是否切合自己的需求，那麼不妨請專業、客觀的人士為妳/你分析保單條款和內容的優缺點，而後再依據妳/你現階段的需求和經濟能力來規劃，試圖組合出完備而經濟實惠的醫療保障吧！
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2023.09.20
留言列表
