羅翔小P

112年6月29日，從事護理師工作的徐小姐line給筆者，詢問她肚中的寶寶因染色體基因異常，近期內要引產，保險是否會給付？在筆者與徐小姐通話後，隨即line給徐小姐理賠申請書及相關個資文件。

105年10月，筆者檢視徐小姐既有的保險單，發現她有終身壽險、終身手術險、終身防癌險和終身殘照險(後來更名為失能險)，唯獨沒有定期醫療險。詳談之後，才發現徐小姐認為定期醫療險保費期滿無法退還保戶，浪費錢財又不划算。經過筆者的層層分析，徐小姐終於接受筆者的建議，在先前的保單下附加定期醫療險；同時，再投保另一家保險公司的定期醫療險，拉高實支實付型醫療費用的額度，建構雙實支實付定期醫療險的安全網。徐小姐先前投保的XX保險公司的定期醫療險年繳保費4,232元，投保年齡25歲。其保障內容如下：

     另一家保險公司的定期醫療險附約，保費為年繳4,658元，投保年齡25歲。其保障內容如下：

     8月10日，徐小姐交給筆者診斷證明書兩份(診斷：妊娠30週合併胎兒異常及胎死腹中。醫囑：病患因上述原因於民國112年06月30日入院，於民國112年07月01日陰道分娩一名死產男嬰，於民國112年07月01日出院，建議門診持續追蹤。)、醫療費用收據正副本4,440元【6/30日門診醫療費用350元；6/30日門診醫療費用15,900元(檢查費700元、手術費15,000元、證明書費200元)；6/30-7/01日住院醫療費用1,907元；6/30-7/01日自付項目或差價39,100元：病房費5,800元、手術費20,000元、麻醉費6,000元、藥費3,200元、醫材1,000元、餐費900元、證明書費2,200元】，以及理賠個資文件。當日，筆者便正式向當初承保徐小姐定期醫療險的兩家保險公司提出住院手術醫療理賠手續。

     8月24日，筆者接獲徐小姐先前投保的XX保險公司之理賠信件與金額：(1)終身手術險：子宮各種病變行擴張及搔刮術15,000元、療養保險金7,500元；以上共22,500元。(2)定期醫療險：每日病房費用保險金〈給付金額〉4,400元〈申請金額6,700元，申請天數2天〉、住院醫療費用保險金〈給付金額〉5,657元〈申請金額4,607元〉、出院在家療養保險金〈給付金額〉2,640元〈投保利益1,320元，申請天數2天〉、手術費用保險金〈給付金額〉40,700元〈申請金額42,700元〉、手術出院療養保險金〈給付金額〉12,210元〈手術比率及名稱：.370，妊娠超過十二週流產或死胎刮宮術(大於三個月)〉；以上共65,607元。終身手術險加定期醫療險，總共給付88,107元。筆者一接獲文件後，便立即line給徐小姐，讓她了解理賠明細內容。P.S.依據該保險公司的保單條款：「手術出院療養保險金」是按「手術費用保險金」的百分之三十給付，與其他各家保險公司的定額給付有所不同。

     9月15日，筆者收到第二家XX人壽保險公司的理賠給付簡訊，隨即通知徐小姐理賠金額已入帳。9月20日，筆者直接電詢理賠專員，請她傳真理賠明細表給筆者：一般住院費用6,700元(申請金額；住院天數2天)、一般住院費用4,000元(實付金額；住院天數2天)；醫療費13,357元(申請金額)、醫療費13,357元(實付金額)；手術費35,000元(申請金額)、手術費6,000元(實付金額；最高給付比率3%)；補充保險金4,000元(實付金額)；利息127元(實付金額)；總共賠付27,484元。不給付項目：第二份以上診斷書費2,000元；收據副本費200元。

     就兩張定期醫療險中的手術費用保險金而論，顯然前者遠勝過後者。仔細比對兩家理賠條款內容，前者對於「以擴張和刮除術移除葡萄胎(給付百分率37%)」是以手術費用保險金110,000元乘以37%來給付手術費用保險金40,700元；後者對於「妊娠第二期流產(妊娠13週以上3%)」是以手術費用保險金200,000元乘以3%來給付手術費用保險金6,000元。兩者差額給人相當大的震撼。

     看到這裡，想必很多人會認為第二家保險公司的定期醫療險不夠優質，理賠條款嚴苛。但有時，眼見不一定為真，理性分析比感受性重要。第一家保險公司(前者)的定期醫療險不給付門診手術理賠金，但第二家保險公司(後者)的定期醫療險卻給付門診手術理賠金。兩者最大差異在於門診手術是否受限健保法第二部第二章第七節或第三部第三章第四節的法規。前者若沒有符合門診手術名稱的話，即便門診手術費用昂貴，也無法申請理賠給付。後者對於只要是門診手術，都會給付手術當天的醫療費用（實支實付）。對於前者保單的概念，因為它已經排除掉門診手術理賠的可能性，所以住院手術的百分率自然就會比其他保單來的高。而後者保單對於門診和住院手術一律概括承受理賠，必然會考量理賠率問題，故門診和住院手術的百分率相對就會低許多。

     筆者後期對於定期醫療險保單的規劃著重於門診手術的理賠，主要是因應健保制度的變革和醫療科技的普及。這也是為何筆者常建議年輕朋友們及早規劃雙實支實付型定期醫療險的目的，以應付日後因疾病衍生的龐大醫療費用。由衷建議年輕朋友們，盡早在自己身體健康時，規劃好雙實支實付型定期醫療險，讓自己在打拼事業和照顧家庭之際，免除醫療費用的憂慮，安穩過日子。

冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P  2023.09.20