112年09月14日，從事護理研究工作的楊小姐line給筆者，說她孩子再度因病就醫。隨後，筆者連忙line給楊小姐理賠申請文件。
10月12日，筆者收到楊小姐寄來的診斷證明書兩份(病名：支氣管肺炎、膈膜前蜂窩性組織炎；醫囑：病患因上述診斷，於2023/09/14 09:41～2023/09/14 11:28，至本院急診掛號就診，並於同日住院，經診斷治療後，於112年09月18日離院，宜門診追蹤治療。)、醫療費用收據副本兩份金額9,195元和相關個資文件。當日，筆者正式向該承保吳小弟弟的兩家人壽保險公司提出住院醫療理賠。
111年10月，楊小姐委請筆者幫她新生兒規劃整體的保險保障。由於是週數不滿37週的早產兒，體重雖然符合標準，但也入住病房幾日觀察。經過筆者的評估，建議楊小姐半年後再投保，以免遭拒保或加諸種種的排除條款，不利孩子的保障。即便楊小姐萬般不捨孩子，也忍痛答應了。112年3月底，筆者主動聯繫楊小姐，並且提供給她吳小弟弟的保險建議書規劃。如筆者一貫的原則，規劃雙實支實付型醫療險，其涵蓋定額給付或實支實付型擇優給付的方案。其兩家的定期醫療險附約，年繳保費分別為4,547元和7,139元，投保年齡1歲。其內容如下：
|
(一)新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
|
計劃四 |
理賠金額（元） |
|
〈實支實付限額〉 住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）18萬元X 1倍=18萬元 |
|
（31-60天）（每次）18萬元X 2倍=36萬元 |
|
|
（61-90天）（每次）18萬元X 3倍=54萬元 |
|
|
（91-180天）（每次）18萬元X 4倍=72萬元 |
|
|
（181-365天）（每次）18萬元X 5倍=90萬元 |
|
|
特別病房費用限額 |
7,500元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
|
住院病房費用保險金限額〈定額給付〉 |
每日2,500元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
|
外科手術費保險金限額 |
(每次) 22萬元 |
|
住院前後門診費用 保險金限額 |
(每次) 1,500元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
|
出院後門診腫瘤治療費用 保險金限額 |
(每年) 10萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
|
補充保險金限額 |
(每次) 5,000元 |
|
＊「住院醫療費用保險金」或「住院病房費用保險金」，二者擇一給付 |
|
|
(二) XX人壽醫療費用健康保險附約計劃三 |
理賠金額（元） |
|
醫療費用保險金〈實支實付限額〉 |
|
|
「每日病房費用保險金」限額 (包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費、特別護士以外之護理費) |
2,500元/日 |
|
「加護病房或燒燙傷處理中心病房」 (每次住院最高以15日為限) |
7,500元/日 |
|
「住院手術費用保險金」限額 (每日住院手術次數不限) |
200,000元/次 |
|
「住院醫療費用保險金」限額 |
250,000元/次 |
|
「住院照護保險金」 (同一次住院最高給付日數以30天為限) |
2,000元/日 |
|
「門診手術或門診特定診療費用保險金」限額 (同一保單年度內給付以六次為限) |
55,000元/次 |
|
義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品保險金限額 (限遭受意外傷害事故所致，並以一次為限，且於計算住院醫療費用保險金限額或門診手術或門診特定診療費用保險金限額時，將該費用併入計算) |
10,000元/次 |
|
住院日額保險金〈定額給付〉 |
2,500元/日 |
|
＊「醫療費用保險金」或「住院日額保險金」擇一理賠 |
|
10月24日，楊小姐傳給筆者第一家保險公司對於吳小弟弟的理賠明細表：日額型住院醫療保險金12,500元(5日)，總共賠付12,500元。筆者當下感謝楊小姐的告知。
10月24日，筆者收到第二家保險公司的電子郵件理賠明細表：住院照護保險金(申請日數5) 10,00元；日額保險金選擇權(申請日數5) 12,500元；以上賠付總共22,500元。
雖然楊小姐對於孩子接連住院申請保險理賠深感歉意，但筆者卻認為疾病禍端非常人所能控制，不必自責。在筆者的保險理賠經驗中，絕大多數的客戶因在規劃保險的前端就已做好雙向充分溝通，投保足夠的保障，以致於日後的理賠中，皆能得到令人滿意的理賠金。故此，在優質定期醫療險陸續停售之際，目前僅剩下一家定期醫療險門診手術不受健保法227或334條款的限制；同時，大多數的定期醫療險保障內容也大幅度縮減。筆者誠心建議各位朋友，真要趁身體健康之際，趕緊做好醫療保險規劃，以便未來真有需要理賠之時，不致於提心吊膽、寢食難安。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2023.10.30
留言列表
