羅翔小P

112年8月31日，從事護理師工作的楊小姐line給筆者，詢問胎兒異常，而住院做引產手術，需要準備什麼文件？筆者隨即line給楊小姐理賠申請書及相關個資文件，以及近期理賠個案供她參考。同時，楊小姐也想了解當初規劃的保險內容是否足夠，故筆者也一併傳送資料給她。

105年6月，筆者幫社會新鮮人楊小姐規劃整體保險，後因某些因素只承保一家保險公司的保單。主約為十萬保額的重大傷病險，年繳保費2,750元；附約為20單位的定期醫療險，年繳保費4,232元，投保年齡25歲。其保障內容如下：

     10月20日，筆者收到楊小姐寄來的診斷證明書乙份(診斷：妊娠17週，合併胎兒染色體異常，終止妊娠後。醫囑：病人因上述疾病，於2023年08月31日在本院住院，引產，於2023年09月01日自然產下一死嬰，於2023年09月02日出院，宜於門診持續追蹤治療。)、醫療費用收據正本13,108元，以及理賠個資文件。當日，筆者便正式向當初承保楊小姐定期醫療險的XX保險公司提出住院手術醫療理賠手續。

     10月26日，筆者接獲楊小姐先前投保的XX保險公司之理賠信件與金額：每日病房費用保險金〈給付金額〉4,900元〈申請金額4,900元，申請天數3天〉、住院醫療費用保險金〈給付金額〉10,813元〈申請金額10,813元〉、出院在家療養保險金〈給付金額〉2,940元〈投保利益1,320元，申請天數3天〉、手術出院療養保險金〈給付金額〉983元〈手術比率及名稱：.270，診斷性子宮內膜擴刮術(小於三個月)〉；以上共22,911元。備註說明：證書費超額155元，非住院費用收據，不在給付範圍內。筆者一接獲文件後，便立即line給楊小姐，讓她了解理賠明細內容。P.S.依據該保險公司的保單條款：「手術出院療養保險金」是按「手術費用保險金」的百分之三十給付，與其他各家保險公司的定額給付有所不同。

     以楊小姐這張醫療險保單而言，其門診手術受限健保法第二部第二章第七節或第三部第三章第四節的法規，若沒有符合門診手術名稱的話，即便門診手術費用昂貴，也無法申請理賠給付。然而，因為它已經排除掉門診手術理賠的可能性，所以住院手術的百分率自然就會比其他保單來的高。因此，早在五年前，筆者對於定期醫療險保單的規劃著重於門診手術的理賠，主要是因應健保制度的變革和醫療科技的普及。這也是為何筆者常建議年輕朋友們及早規劃雙實支實付型定期醫療險的目的，以應付日後因疾病衍生的龐大醫療費用。由衷建議年輕朋友們，盡早在自己身體健康時，規劃好雙實支實付型定期醫療險，讓自己在打拼事業和照顧家庭之際，免除醫療費用的憂慮，安穩過日子。

冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P  2023.10.30