112年10月30日，筆者因眼睛常出現黑影游移，至居家附近眼科診所就醫，經檢查發現右眼視網膜裂孔。於同日接受右眼局部視網膜雷射術修補。11月15日，筆者彙整診斷證明書四份、醫療費用收據共860元正副本三份(含證書費460元)、理賠申請書和個資文件，正式向當初承保筆者終身醫療險的兩家壽險公司和三家定期醫療險的壽險公司提出手術醫療理賠程序。
由於筆者87年和89年時，便已投保兩家人壽保險公司的終身醫療險日額各1,000元，出院療養金各500元/日，故每日的住院醫療保險金為3,000元〈第一家壽險公司的醫療險和手術險各為不同的險種，須各別投保才有理賠，而第二家的醫療險中含有手術險的理賠〉。其保障內容如下：
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日額型住院醫療終身保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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10單位（最高給付天數為180天） |
理賠金額（元） |
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「住院醫療保險金」住院日數1～30日 |
1,000元 |
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「住院醫療保險金」住院日數第31日起 |
1,500元 |
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「加護病房保險金」最高給付天數為180天 |
2,000元 |
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「出院療養保險金」最高給付天數為90天 （按實際住院日數計算） |
500元 |
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「出院前後門診給付保險金」 （住院治療的前一週及出院後一週內）
出院後的門診給付保險金延長為兩週內 |
250元 |
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「急診保險金」（辦理住院手續前的急診） |
250元 |
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「緊急醫療轉送保險金」（住院醫療前的緊急醫療轉送） |
1,000元 |
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XX人壽保險公司守護一生終身健康保險 1,000元 |
理賠金額（元） |
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手術醫療保險金 |
1,000元X倍數 |
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特定處置項目保險金 |
1,000元X倍數 |
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住院手術療養保險金 |
200元X倍數 |
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重大手術慰問保險金 |
500元X倍數 |
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抗排斥藥物醫療保險金 (接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟 之移植手術或接受異體骨髓移植) |
25,000元/次 |
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保險給付的限制（最高以1,300倍為限） |
130萬 |
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手術醫療增值保險金 |
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無理賠紀錄期間 |
增額比率 |
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3年(含)以上但未滿4年 |
20% |
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4年(含)以上但未滿5年 |
30% |
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5年(含)以上但未滿6年 |
40% |
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6年(含)以上但未滿7年 |
50% |
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7年(含)以上 |
60% |
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無理賠回饋保險金 |
未曾發生上述各項保險事故之一時給付。繳費期滿仍生存者，給付年繳保險費總和的10%。繳費期滿後每滿五年仍生存，給付年繳保險費總和的5%。前兩項之給付合計以年繳保險費總和的50%為限。 |
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重大疾病保險金 (給付以一次為限) |
100,000元 |
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重大疾病豁免保險費 |
要保人得向本公司申請豁免重大疾病。確診後本契約(不含附約)續期之應繳未到期的保險費，本契約繼續有效。 |
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住院醫療終身保險附約乙型 |
XX人壽保險公司 |
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日額型1,000元 |
理賠金額（元） |
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「住院醫療保險金」住院日數1～30日 （最高給付天數為365天） |
1,000元 |
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「住院醫療保險金」住院日數第31日起 （最高給付天數為365天） |
1,500元 |
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「加護病房保險金」最高給付天數為180天 |
2,000元 |
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「燒燙傷中心保險金」最高給付天數為180天 |
2,000元 |
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「出院療養保險金」最高給付天數為180天 |
500元 |
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「特定重大疾病醫療保險金」住院日數1～30日 「特定重大疾病醫療保險金」住院日數第31日起 （最高給付天數為180天） |
1,000元 1,500元 |
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「住院前後門診費用保險金」 （住院診療的前一週及出院後一週內）
出院後門診給付期間延長為二週內 |
250元 |
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「急診費用保險金」（急診室治療超過12小時） |
750元 |
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「緊急醫療轉送保險金」（住院醫療前的緊急醫療轉送） |
2,000元 |
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住院及門診手術保險 |
1,000元X手術倍數 |
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直至97年初，筆者開始從事保險理財行業後，才驚覺自己的住院日額保障不但過少，而且也沒有實支實付醫療費用額度；因此，筆者於97年、100年和106年再逐次投保三張定期醫療險，一併把住院日額和實支實付型醫療額度同時拉高。其保障內容如下：
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(97年) 住院健康保險附約〈定額給付〉 |
XX人壽保險公司理賠金額（元） |
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「住院保險金」─ 甲型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
1,000元 |
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「住院保險金」─ 乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
2,000元 |
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「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） |
1,000元 |
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「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） |
2,000元 |
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「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） |
300,000元 |
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「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） |
2,000元 |
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「救護車保險金」（每次） |
1,000元 |
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綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 |
理賠金額（元） |
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「每日病房費用保險金」（每日） |
1,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
60,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
120,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
180,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
240,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
300,000元 |
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「外科手術費用保險金」（每次） |
30,000元 |
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「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000元 |
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「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000元 |
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「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000元 |
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「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000元 |
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「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000元 |
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＊「住院保險金」或「綜合住院醫療保險金」，二者擇一給付 |
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(100年)新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用 保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用 保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院病房費用保險金」，二者擇一給付 |
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(106年) XX住院醫療健康保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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每日住院日額保險金 〈定額給付〉 |
1,500元/日 |
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每次住院入院前門診費用保險金 (7日內) |
1,000元/次 |
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每次住院/出院後門診費用保險金 (30日內) |
3,000元/次 |
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每次住院醫療費用保險金〈實支實付〉 |
25萬/次 |
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每次手術費用保險金〈被保人實際支付手術費用〉 |
25萬/次 |
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＊「實支實付」與「住院日額」，二者同時給付 |
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112年11月20日，筆者收到第一家壽險公司的終身手術險理賠信件與金額：手術醫療保險金3,000元，手術醫療增值保險金1,800元(手術比率及名稱：3.00，視網膜變性或裂孔，冷凍治療法)，總共4,800元。
11月24日，筆者收到第一家(97年)壽險公司的定期醫療險理賠信件與金額：住院健康保險附約乙型—診所門診手術1倍，核定金額6,000元，住院醫療費用保險金400元(保額6萬)，總共6,400元。備註：診斷書費僅給付乙份。
11月27日，筆者收到第三家(106年)壽險公司的終身和定期醫療險理賠信件與金額：住院及門診手術保險金4,000元，住院醫療費用保險金400元(保額25萬)，總共4,400元。
12月4日，筆者收到第二家(100年)壽險公司的定期醫療險理賠信件與金額：住院醫療費用保險金200元(申請金額，200元；實付金額，200元；住院天數1天)、住院前後門診費用保險金400元(申請金額，560元；實付金額，400元；住院天數1天)，總共600元。不給付項目：第二份診斷書160元。
投保保險二十多年來，筆者不曾生重病住院或手術，除理賠一次牙齒和防疫險之外，鮮少申請保險理賠金。雖然定期醫療險若在一年內不曾住院或手術的話，所繳保費便全數消耗掉，不得累積成為日後理賠的帳戶金額。然而，筆者卻認為：醫療保險是注重接受醫療就診時，無論藥物或手術品質、住院環境或人力看護皆能受到完善的保障，以達到安心養病、不擾他人的目的。凡事若能從生活保障的角度來觀看保險的定義，而非秉持一昧要終身還本、否則就吃虧浪費的想法，那麼生命才能真正享有尊嚴的保障，而生活也才能恬淡、平安與幸福。
在113年起各家保險公司對於定期醫療險的投保規範僅能接受為同業第一家投保的要求來看，多年前的人生智慧讓自己和客戶免除了在定期醫療險改革前瘋狂搶購的行為，得以印證「人無遠慮、必有近憂」的道理。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2024.01.11
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