羅翔小P

 112年11月03日，從事護理師工作的許小姐因妊娠37週合併前胎剖腹產，至教學醫院入院，同時考量子宮破裂之風險，於醫師建議下行剖腹生產，於112年11月07日出院，共住院5日。出院當天，沈先生再度詢問除疤凝膠等自費項目，筆者回覆各家保險公司基本上會融通給付一條費用，不會全部埋單。

 113年1月17日，筆者收到沈先生寄來的醫院診斷證明書乙份、醫療收據費用副本48,870元乙份【含頂級病房費4日34,800元、手術費3,000元、藥費4,714元、特殊材料費21,367元、檢查費3,331元、證明書費20元、診斷書費560元，以上總計67,792元，不含減免金額18,922元】、住院自費項目明細表乙份，以及其他相關文件。當日，筆者正式向當初承保許小姐的XX壽險公司提出定期住院醫療險理賠手續。

     時序倒回101年6月間，許小姐偕同沈先生拿著先前已投保的保險單與筆者碰面，希望筆者能幫她檢視整體的保障內容，並且補足欠缺的保障，以及調整過高的保費問題。經過逐份檢視後，筆者發現許小姐的醫療險全都是終身日額型醫療，沒有任何一張有實支實付定期醫療險的附約。因此，建議許小姐規劃首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋定額給付與實支實付二擇一的給付方案。主約為一萬元的壽險，附加50萬意外險和日額型醫療1,000元與實支實付醫療險25單位，投保年齡22歲，醫療險年繳保費6,471元。其保障內容如下：

     1月23日晚間，沈先生詢問筆者，XX壽險公司定期醫療險對於許小姐的理賠給付金額只有一萬七千多元而已。由於筆者尚未收到理賠明細表，故只能先回覆沈先生，待筆者收到理賠明細表詳閱之後，再回覆他。1月27日午間，沈先生傳給筆者理賠明細表：住院健康保險附約甲型—住院保險金5,000元(1,000元X5天)、綜合住院25附約—住院日額保險金12,500元，總共賠付17,500元。後續經筆者與理賠專員通話後，才知曉原來問題出在醫療費用收據是副本，而非正本。同時，在理賠明細表上有清楚備註：醫療實支實付型險種：須檢附「正本或副本之住院收據」審核，本案先行給付日額。經筆者跟沈先生解釋：凡是第一家投保的定期醫療險，申請醫療費用理賠收據必須為正本，否則副本會以日額來給付理賠。因沈先生一時不察，誤寄醫療費用收據副本，故造成誤會。

     2月6日，筆者再度收到沈先生寄來的醫療費用收據正本後，便緊急送出文件給XX壽險公司，申請續賠件。2月26日，筆者收到XX壽險公司的續賠通知單和金額：綜合住院25附約—住院醫療費用保險金29,122元、外科手術費用保險金3,000元、每日病房費用保險金12,500元(2,500元X5天)，扣除前次住院日額保險金12,500元，總共賠付32,122元。備註：診斷書費僅給付乙份。個人用品、電視電話費、看護費及其他費用非保險範圍，故歉難給付。新生兒費用非屬給付範圍，故歉難給付。

     另外，雖然許小姐在第一胎剖腹產後有再度投保第二張定期醫療險，但因「前胎剖腹產」非屬保單約定給付項目，故此次未能申請保險理賠。最後，建議年輕朋友們，還是趁早投保實支實付型定期醫療險，以免除日後擔心自費項目會造成一時性的經濟負擔才好。

冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2024.02.29