103年6月27日早上,從事護理工作的林小姐休假時,因煞車不慎而自行摔車,造成右側遠端鎖骨骨折,經男友緊急送至醫學中心就診,中午即進行右側鎖骨內固定手術。術前,林小姐急電詢問筆者有關她的醫療保險理賠權益,除立即說明她的保障之外,隨後再傳林小姐的保險保障表給她,好讓她放心養病。7月1日,筆者南下雲林探望林小姐,並且重新給她一份保險保障的書面資料。7月3日,林小姐辦理離院手續,並遵聽醫囑在家休養三個月;一週後,林小姐北上至服務單位辦理留職停薪事宜。
由於去年(102年)8月,筆者考量健保制度中即將實施第二階段的DRGs(診斷關聯群),日後民眾的自負項目將會變多;因此,建議林小姐不妨先投保兩家保險公司的定期醫療險,拉高實支實付的額度。同時,年輕族群也應該優先投保傷害意外險,以保障自身的安全。經過討論之後,林小姐欣然同意筆者的觀點,便逐月進行投保事宜〈社會新鮮人和經濟因素〉。新投保的三家保險公司的保費分別為(一)年繳7,420元、(二)年繳2,467元、(三)年繳3,766元,投保年齡24歲。其保障內容如下:
意外傷害身故及(全)殘廢給付- C方案 |
理賠金額 300萬 |
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水、陸、空大眾運輸事故身故及(全)殘廢給付 (以乘客身分) |
2,000萬 |
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國內非大眾運輸事故身故及(全)殘廢給付 (以乘客身分) |
400萬 |
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地震、閃電、雷擊天災事故身故及(全)殘廢給付 |
400萬 |
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意外傷害看護費用給付 |
100萬 |
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重大燒燙傷給付(分級給付) |
100萬 |
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燒燙傷皮膚移植手術(分級給付) |
100萬 |
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傷害醫療保險給付-住院日額型(最高90日) 含骨折未住院給付 |
2,000元 |
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意外傷害加護病房給付(最高90日)─另加 |
2,000元 |
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燒燙傷病房給付(最高90日)─另加 |
2,000元 |
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傷害醫療住院慰問金給付(連續住院三天以上) |
3,000元 |
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意外傷害緊急醫療救護費用(每一次事故限3次) |
3,000元 |
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加保項目 |
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選擇型傷害醫療保險給付 (二擇一) (給付上限最高不超過3萬) |
選擇A:正本收據給付3萬 選擇B:住院津貼(保額X4%) 1,200/日 |
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海外意外事故身故給付及(全)殘廢給付 (另提供海外急難救助免自付1萬美金之加值服務) |
增額50萬 |
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傷害意外險主約 |
XX人壽保險公司 |
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意外身故
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一般意外身故保險金 |
10萬元(如係繳費期間內所致,再加所繳保險費總和) |
水、陸大眾運輸工具/海外停留期間/公共意外身故保險金 |
20萬元(如係繳費期間內所致,再加所繳保險費總和) |
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空中大眾運輸工具 身故保險金 |
30萬元(如係繳費期間內所致,再加所繳保險費總和) |
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意外殘廢 |
意外傷害1-11級殘廢保險金 |
100,000元-5,000元 (如繳費期間內第一級殘再加所繳保險費總和) |
意外醫療 (保險年齡85歲前) |
意外傷害殘廢扶助金 |
10,000元-500元 (給付期間5年) |
意外傷害醫療保險金 (日額型) |
每日100元X住院日數 (每次傷害最高給付90日) |
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長期住院保險金 |
每日200元X第31日(含) 以上之住院日數 (已含意外傷害醫療保險金,每次最高60日) |
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住院手術保險金 |
每次傷害1,000元 (每次傷害最高給付1次) |
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骨折未住院 |
每次傷害最高3,000元 |
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重大燒燙傷保險金 |
25,000元 |
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意外門診保險金 (實支實付型) |
每次最高50元 |
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所繳保險費的返還 |
繳費期間內非因意外傷害事故導致身故或第一級殘廢 |
領回所繳保費總和 + 傷害險部分之解約金 |
身存保險金 |
繳費期滿領回20年 所有實際所繳保費總和 |
71,280元 |
XX人壽新綜合住院醫療保險附約10單位 |
理賠金額(元) |
住院醫療費用保險金〈實支實付限額〉 |
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「每日病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以365日為限) |
1,100元/日 |
「加護病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
2,200元/日 |
「燒燙傷中心費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
3,300元/日 |
「住院醫療費用保險金」給付限額 |
88,180元/次 |
住院天數31-60天,每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之2倍 |
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住院天數61-90天,每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之3倍 |
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住院天數91-180天,每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之4倍 |
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住院天數181-365天,每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之5倍 |
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「出院在家療養保險金」給付限額 |
660元/日 |
「手術費用保險金」給付限額 |
55,000元/次 |
「手術出院療養保險金」給付限額 |
16,500元/次 |
住院日額補償保險金〈定額給付〉 |
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1-30日 |
1,430元/日 |
31日以上 |
2,860元/日 |
*「住院醫療費用保險金」或「住院日額補償保險金」二者擇一給付 |
新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
計劃三 |
理賠金額(元) |
住院醫療費用保險金限額 |
(1-30天)(每次)15萬元X 1倍=15萬元 |
(31-60天)(每次)15萬元X 2倍=30萬元 |
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(61-90天)(每次)15萬元X 3倍=45萬元 |
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(91-180天)(每次)15萬元X 4倍=60萬元 |
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(181-365天)(每次)15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房,最高為15日,重大傷病者最高達30日) |
住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
外科手術費保險金限額 |
(每次)20萬元 |
住院前後門診費用保險金限額 |
(每次)1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年)8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
補充保險金限額 |
(每次)4,000元 |
7月14日,筆者備妥林小姐的理賠文件〈含診斷證明書、醫療收據58,328元、X光碟片、理賠申請書和金融帳戶影印本〉,便正式向當初承保林小姐定期醫療險的兩家保險公司和另一家產險公司提出住院手術醫療和意外醫療理賠手續。7月下旬,筆者陸續接獲保險公司對於林小姐的理賠結果與金額:(一)疾病住院醫療費用59,105元〈住院天數7天〉;(二)疾病住院醫療費用58,328元〈住院天數7天〉,意外傷害醫療費用1,750元;(三)意外傷害醫療費用59,000元〈傷害日額醫療35,000元+選擇型醫療保險21,000元+住院慰問保險3,000元〉。以上三家保險公司總共賠付178,183元。
這些年來,筆者經手的理賠案例不算少數,而絕大多數的理賠金額都因有事前完善的醫療規劃,對保戶皆有令人滿意的交代。倘若林小姐當初忽略人身安全的潛在風險,而不加以重視保險的重要性,那麼恐怕現在也無法安心養病了。在保險理財職場七年來,筆者希望一直能克盡職責,扮演好財務顧問師的角色,成為客戶朋友生命中的貴人和守護神。
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2014.10.09
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