羅翔小P

103年1月15日，從事藥師工作的李先生因睡眠呼吸中止、鼻中膈彎曲併肥厚性鼻炎和口咽腫瘤，至醫學中心就診。1月16日，接受懸壅垂顎咽成形手術及鼻中膈鼻道成形手術及口咽腫瘤切除手術。1月20日出院，醫囑出院後不宜過食熱辣，提重物及用力擤鼻涕，並宜門診繼續追蹤治療。1月23日晚間，筆者與李先生相約碰面填寫理賠文件和拿取醫療單據15,035元，1月24日便正式向當初承保李先生定期醫療險的XX人壽保險公司提出手術醫療理賠手續。

     由於李先生當初(101/10/16)投保時，已有終身醫療險和終身手術險〈兩者日額與保額均偏低〉，但缺少實支實付的定期醫療險；因此，筆者建議他可投保保障較高、保費較便宜的定期醫療險，以因應健保DRGs新制度的實施。新投保的保單主約為還本型的終身意外險10萬，年繳3,564元；附約定期醫療險，年繳4,699元，32歲，其內容如下：

     4月23日，XX人壽保險公司理賠部門專員致電筆者審核結果，表明李先生於100年9月17日即因過敏性鼻炎於台北某醫學中心門診就診治療，屬投保前疾病，不欲理賠。但筆者當下立即主張，李先生雖於投保前曾表示自己因鼻子不舒服而去診所看診，但此病狀與後來的鼻中膈彎曲手術並無直接關聯。何況，他現今的種種病因是102年婚後，太太抱怨鼾聲過響，並且特地經由住院睡眠檢查得知，他患有睡眠呼吸中止、鼻中膈彎曲併肥厚性鼻炎和口咽腫瘤等病狀。因此，李先生是因呼吸中止就醫，非過敏性鼻炎就醫，故保險公司應當理賠才對。

     經過多回合的交涉與溝通，理賠部門專員同意，若李先生能請主治醫師重開立診斷證明書，並且說明過敏性鼻炎與此次病狀無關聯的話，此理賠案例可以重新審查。於是，5月26日，李先生通知筆者，相關文件都準備完畢。5月28日，筆者立即轉送相關文件至該保險公司理賠部門，靜候最後的理賠結果。

     7月7日，該壽險公司理賠部門專員特地致電筆者李先生的理賠結果與金額：給付內容 ─ 實付住院費用10,000元〈住院天數6天〉，實付醫療費4,091元，實付門診費用168元，總共14,259元。不給付項目：證書費260元付100元，另160元不給付，非前7後14門診費用616元。

     7月25日，筆者接獲理賠金支票與信件通知時，便立即line給李藥師，約定當晚碰面轉交理賠支票，並且簽收理賠信件。

     這些年來，筆者經手的理賠案例不算少數，而絕大多數的理賠金額都因有事前完善的醫療規劃，對保戶皆有令人滿意的交代。唯獨這一案例，李藥師並沒有全然接受筆者當初的規劃建議，後又經幾番論證波折，在筆者安撫客戶的憤怒情緒，以及與理賠專員的耐心溝通下，終於達到理賠的結果。雖然處理保險理賠不是件輕鬆的事情，但也正因為溝通、協調與敬業的重要性，讓這份工作做起來格外有成就感和使命感。在未來的職場中，筆者希望一直能克盡職責，扮演好財務顧問師的角色，成為客戶朋友生命中的貴人和守護神。

保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2014.7.28