理賠案例分享〈81〉─ 健康住院醫療險～足月妊娠39+3週併胎頭骨盆不相稱－羅翔小P

106年1月19日，從事護理師工作的鄭小姐傳line給筆者，詢問自費剖腹生產的話，是否可申請實支實付醫療費用呢？隨即，筆者告知她，若是醫師認為必要的醫療行為的話，就可以申請醫療險理賠了。

當初，99年7月，筆者幫鄭小姐規劃的住院醫療險首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋定額給付與實支實付雙給付的方案。主約為一萬元的壽險，附加50萬意外險和日額型醫療3,000元與實支實付醫療險10單位，投保年齡23歲，年繳保費10,823元。

住院健康保險附約〈定額給付〉	XX人壽保險公司理賠金額（元）
「住院保險金」─ 甲型（每一保單年度總計最高以365天為限）	1,000元
「住院保險金」─ 乙型（每一保單年度總計最高以365天為限）	2,000元
「出院在家療養保險金」（每一保單年度總計最高以90天為限）	1,000元
「加護病房保險金」（每一保單年度總計最高以60天為限）	2,000元
「外科手術保險金」（每一保單年度總計最高以150倍為限）	300,000元
「出國住院保險金」（每一保單年度總計最高以30天為限）	2,000元
「救護車保險金」（每次）	1,000元
綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉	理賠金額（元）
「每日病房費用保險金」（每日）	1,000元
「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者）	60,000元
「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者）	120,000元
「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者）	180,000元
「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者）	240,000元
「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者）	300,000元
「外科手術費用保險金」（每次）	30,000元
「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者）	5,000元
「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者）	80,000元
「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者）	10,000元
「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者）	1,000元
「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者）	30,000元

簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為4,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數）。

106年2月2日，筆者接到鄭小姐的醫學中心婦產科診斷證明書《病名：足月妊娠39+3週併胎頭骨盆不相稱；醫囑：病人於106年1月19日入院，1月19日行剖腹生產手術，術中使用防沾連用品，於106年1月23日出院，共住院5天，宜休養及門診追蹤治療》和醫療收據費用20,294元。同天中午，筆者正式向當初該承保的XX人壽保險公司提出住院醫療和手術醫療理賠手續。

2月16日，該壽險公司以信件通知筆者鄭小姐的理賠已於2月8日結案與給付金額：甲型本人疾病住院日額5,000元、乙型本人疾病手術保險金50,000元、乙型本人疾病在家療養金5,000元、乙型本人疾病住院保險金10,000元、綜合住院疾病醫療費用(社)16,430元、綜合住院疾病病房及膳食費(社)5,000元，總共91,430元。在筆者獲悉理賠金之際，便立即拍照line給鄭小姐，其理賠金已經由保險公司匯入其指定的銀行帳戶內了。

借鄭小姐的案例，筆者要提醒各位女性朋友一個很重要的理賠觀念：無論在終身醫療險或定期醫療險，正常的懷孕、流產或分娩及其併發症都是屬於除外責任〈住院醫療保險保單條款第十三條〉，保險公司不負給付被保險人理賠金的責任。但，若是以下情形不在此限：(一)懷孕相關疾病(二)因醫療行為所必要之流產(三)醫療行為必要之剖腹產〈詳見保單條款內容〉。

因鄭小姐符合(三)醫療行為必要之剖腹產第3項，胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：a.胎頭過大(胎兒頭圍37公分以上)；b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重4,000公克以上)；c.骨盆變形、狹窄(骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下)並經骨盆腔攝影確定者；d.骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產者。雖然鄭小姐的情況不知為以上四項條件之一的哪一項，但保險公司理賠專員信任醫師的診斷證明書；因此，沒有特別要求鄭小姐補繳病例報告內容再次確認(筆者電詢理賠專員)，而決定賠付理賠金。