理賠案例借分享 ─ 旅行平安保險&旅遊不便險－羅翔小P

106年9月上旬，從事護理工作的陳小姐偕同先生與女兒至日本短期教學研習兼旅遊三個星期。行前，陳小姐自行上網投保XX產險公司的旅遊平安保險和旅遊不便險。

不料，陳小姐一家三口停留在日本期間遭遇到颱風，導致部分行程被迫取消，損失若干當地交通運輸費用。因此，陳小姐利用通訊軟體與筆者聯繫，詢問旅遊不便險是否可以申請在日本運輸方面的損失理賠呢？聽聞後，筆者詢問陳小姐有關她投保的內容，因其語焉不詳，資訊混亂，故請她傳送自己在網路上投保的旅平險&旅遊不便險資料給筆者，以便判讀真正的保障內容。後來，筆者詳閱過陳小姐的旅平險&旅遊不便險投保內容後，很明確地向她表示：各家產險公司的旅遊不便險對於在中華民國海關境外，非「定期航班」，而是私人搭乘的鐵路或巴士等等交通工具，因天災或人禍停駛而造成被保險人行程上的損失，是無法申請理賠的。

10月30日，陳小姐再次請教筆者有關她女兒在日本住院的事情。陳小姐表示：她女兒於9月9日下午至日本當地醫院掛急診，當天晚上便辦理住院，9月10日下午出院。診斷病因是：急性腸胃炎。醫藥費：日幣316,630元(相當台幣86,552元)。後來回台灣向衛福部健保署申請海外就醫核退，結果健保核退：台幣12,272元。XX產險公司賠付醫藥保險金：台幣74,280元。

雖然陳小姐抱怨健保核退金額太少，若不是有投保旅平險的話，恐怕醫藥費用的差額就得自行吸收了。另方面，據健保署承辦人員表示，以陳小姐的案件核退條件來說，已經達到最高額度的給付：急診上限3,729元+住院一日上限8,543元=12,272元。

不幸地，衛福部於106年12月上旬公告：自107年1月1日起實施海外自墊醫療費用核退新制。核退費用上限改為各級醫院與診所平均值，若未達上限則採實支實付核退上限。門診核退上限估從2,001元降至每次865元；急診核退上限估從3,729元降至每次2,412元；住院核退上限估從8,543元降至每日5,295元。核退標準研擬僅限海外公立醫院與健保署公告的特定醫院才能申請核退；若醫療院所開假診斷證明，將公布黑名單，遏止A健保。