107年3月21日，從事護理工作的張小姐，因雙胞胎妊娠38+2週原因至醫學中心住院，並進行剖腹產，至3月27日出院(共7天)。出院當天，張小姐電詢筆者有關她生雙胞胎剖腹產，保險是否有理賠？經筆者詳細詢問剖腹產狀況，以及看過診斷證明書之後，建議張小姐請醫師重開診斷證明書，詳細說明是因雙胞胎才剖腹產的因果關係。
101年12月上旬，張小姐考量醫療險和手術險的重要性，接受筆者的保險規劃，分別投保了XX保險公司的終身手術險，1,000元，年繳11,900元和XX保險公司的定期醫療險，日額2,000元，年繳4,658元，投保年齡26歲。102年1月上旬，再度投保XX保險公司的終身醫療險，日額1,000元，年繳14,400元，投保年齡26歲。其保障內容如下：
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XX人壽保險公司守護人生終身健康保險 1,000元 |
理賠金額（元） |
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手術醫療保險金 |
1,000元X倍數 |
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特定處置項目保險金 |
1,000元X倍數 |
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住院手術療養保險金 (接受住院手術等級倍數為十倍(含)以上者) |
200元X倍數 |
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重大手術慰問保險金 (接受手術等級倍數為五十倍(含)以上者) |
500元X倍數 |
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抗排斥藥物醫療保險金 (接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟 之移植手術或接受異體骨髓移植) |
25,000元/次 |
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保險給付的限制（最高以1,300倍為限） |
130萬 |
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手術醫療增值保險金 |
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無理賠紀錄期間 |
增額比率 |
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3年(含)以上但未滿4年 |
20% |
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4年(含)以上但未滿5年 |
30% |
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5年(含)以上但未滿6年 |
40% |
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6年(含)以上但未滿7年 |
50% |
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7年(含)以上 |
60% |
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無理賠回饋保險金 |
繳費期間內未曾發生上述各項保 險事故之一，繳費期滿仍生存者，給付年繳保險費總和的10%。繳費期滿後至保險年齡屆滿110歲前，仍持續未發生上述各項保險事故且每滿五年仍生存，給付年繳保險費總和的5%。前兩項之 給付合計以年繳保險費總和的 50%為限。 |
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重大疾病保險金 (給付以一次為限) |
100,000元 |
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重大疾病豁免保險費 |
要保人得向本公司申請豁免重大疾病。確診後本契約(不含附約)續期之應繳未到期的保險費，本契約繼續有效。 |
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新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
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XX人壽保險公司健康寶倍終身醫療健康保險 1,000元 |
理賠金額（元） |
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住院醫療保險金 (住院1～30天) |
1,000元/日 |
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住院醫療保險金 (住院31～365天) |
2,000元/日 |
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出院後療養保險金 (按住院醫療保險金所給付之日數計算給付) |
500元/日 |
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加護病房醫療保險金 (最高以365日為限) |
2,000元/日 |
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燒燙傷中心醫療保險金 (最高以365日為限) |
5,000元/日 |
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急診保險金 (經醫院急診診療而住院或雖未住院但於急診室診療超過六小時) |
2,000元/次 |
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緊急醫療轉送保險金 (同一次住院以給付一次為限) |
3,000元/次 |
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住院前後門診保險金(住院前二週內及出院後二週內) |
250元/日 |
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住院手術醫療保險金 |
3,000元/次 |
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門診手術醫療保險金 |
1,000元/次 |
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醫療保險金給付的限制（2,800倍為限） |
280萬 |
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完全殘廢生活扶助保險金 （自完全殘廢診斷確定日後之次一保單週年日起的連續五年間，被保險人於該期間之每一保單週年日仍生存者） |
120,000元 |
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本契約有效且繳費期間內，致成保單條款附表所列殘廢程度之一者，經醫院醫師診斷殘廢確定，本公司豁免殘廢診斷確定日後應繳納之本契約(不含附約)續期應繳之各期保險費，本契約繼續有效。 |
豁免保險費 |
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無理賠紀錄期間 |
健康增值保險金增額比率 |
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2年(含)以上但未滿3年 |
10% |
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3年(含)以上但未滿4年 |
20% |
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4年(含)以上但未滿5年 |
30% |
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5年(含)以上但未滿6年 |
40% |
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6年(含)以上但未滿7年 |
50% |
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7年(含)以上 |
60% |
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107年4月6日，筆者至XX產後護理之家探望張小姐；同時，請張小姐填寫相關理賠文件，其先生也面交筆者診斷證明書兩份、醫療費用收據46,652元正副本。4月9日，便正式向當初承保張小姐醫療險和手術險的兩家保險公司提出住院手術醫療理賠手續。
4月12日，筆者接獲XX保險公司對於張小姐的理賠結果與金額：終身手術險～手術醫療保險金15,000元(剖腹產術15倍)、住院手術療養保險金3,000元、手術醫療增值保險金7,200元；終身醫療險～健康增值保險金5,400元、住院醫療保險金7,000元、出院後療養保險金3,500元、住院手術費用保險金3,000元；以上賠付44,100元。
4月28日，筆者接獲另一家保險公司對於張小姐的理賠結果與金額：定期醫療險～一般住院費用：申請金額12,470元，實付金額12,470元；醫療費：申請金額34,182元，實付金額33,932元；不給付項目：第二份以上診斷書250元；以上賠付46,402元。兩家保險公司賠付給張小姐，總共90,502元。
借張小姐的案例，筆者要提醒各位女性朋友一個很重要的理賠觀念：無論在終身醫療險或定期醫療險，正常的懷孕、流產或分娩及其併發症都是屬於除外責任〈住院醫療保險保單條款第十三條〉，保險公司不負給付被保險人理賠金的責任。但，若是以下情形不在此限：(一)懷孕相關疾病(二)因醫療行為所必要之流產(三)醫療行為必要之剖腹產〈詳見保單條款內容〉。
因張小姐符合(三)醫療行為必要之剖腹產第5項，多胞胎；因此，保險公司得賠付張小姐理賠金。
巧的是，在協助張小姐剖腹產理賠之際，筆者的另一位華姓友人去年底(106年)因產程遲滯(12/28～12/30)而進行剖腹產，並且也申請保險理賠。在不經意的聊天中，筆者得知她的保險理賠金為101,774元，為了更進一步地釐清她所投保的保險內容和保費，筆者請她調出保單資料，以便更深入地分析。
細看華小姐的保險項目，同一家保險公司的兩張保單中，定期醫療險實支實付有兩項(該保險公司早已停止投保雙實支實付的規定)、定期醫療險日額、定期手術險和終身醫療險，共五項險種。排除終身醫療險的保費之外，其他四項定期醫療險的年繳保費共11,716元。保障內容為：住院日額3,000元、住院醫療雜費及手術費用共10萬(兩張保單各5萬上限)、住院手術日額1,000元。
相較於筆者現今的雙實支實付的規劃，分別投保兩家不同的保險公司，保障內容為：住院日額3,500元、住院慰問金7,000元/次、住院醫療雜費共45萬(15萬+30萬)、手術費用40萬，年繳保費共11,732元(=5,657+6,075)。
另外，同樣都是定期手術險，針對妊娠併發症所致之必要性剖腹產術，理賠都是投保額度的10倍或10%，華小姐的定期住院手術險理賠是1萬元(1,000元X10倍)，但筆者規劃的定期住院手術險理賠是2萬元(20萬X10%)，再加未經全民健康保險給付，而自行支付手術費用的金額。一來一往，醫療保障強弱立馬揭曉。
身處在資訊氾濫的時代，取得保險條款早已經是簡易的事情，唯獨判讀保單條款和熟悉保險理賠，還是得憑藉專業能力和多年經驗才行。建議各位朋友，在投保險種之前，不妨先行詳細檢視保單條款，或請業務人員詳細解說條款內容，同時多家險種相互比較，才不會做出日後會後悔的決定。當然，已投保的朋友，可不要忘了定期檢視自己的保單內容，隨著人生不同的階段而應該有適度的調整，讓自己和家人能在完善的保險規劃下，悠然生活。
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2018.5.2
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