107年4月17日，從事護理工作的黎小姐因牙根斷裂，而到居家附近的牙醫診所進行手術。在局部麻醉下切開牙齦，將牙根分別取出並縫合傷口，於一週後拆線。事後，黎小姐曾詢問筆者是否可申請理賠？在了解醫師所開具的診斷證明書後，筆者以多年的理賠經驗，便立即告知黎小姐可能理賠的金額。7月18日，筆者接到黎小姐的理賠相關文件，並於當日即時處理送件。
99年12月中，黎小姐接受筆者幫她調整原先保單內容的規劃，投保保障較高、保費較便宜的定期住院醫療險，其涵蓋兩方案：（一）實支實付：(1)住院病房費用保險金（每日最高）1,000元(2)住院醫療費用保險金（每次最高）30萬(3)外科手術費用保險金（每次最高）15萬；（二）定額給付：(1)住院保險金日額3,000元(2)出院在家療養金（每日/每保單年度最高90日）1,000元(3)加護病房保險金（每日/每保單 年度）2,000元(4)出國住院保險金（每日/每保單年度最高30日）2,000元(5)外科手術保險金（每次最高）8萬(6)救護車保險金（每次）1,000元；另外含有意外身故/殘廢/復健費用的50萬意外險，以及1萬壽險主約。其內容涵蓋如下：
|
住院健康保險附約〈定額給付〉 |
XX人壽保險公司 理賠金額（元） |
|
「住院保險金」─ 甲型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
1,000元 |
|
「住院保險金」─ 乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
2,000元 |
|
「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） |
1,000元 |
|
「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） |
2,000元 |
|
「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） |
300,000元 |
|
「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） |
2,000元 |
|
「救護車保險金」（每次） |
1,000元 |
|
綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 |
理賠金額（元） |
|
「每日病房費用保險金」（每日） |
1,000元 |
|
「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
60,000元 |
|
「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
120,000元 |
|
「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
180,000元 |
|
「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
240,000元 |
|
「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
300,000元 |
|
「外科手術費用保險金」（每次） |
30,000元 |
|
「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000元 |
|
「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000元 |
|
「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000元 |
|
「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000元 |
|
「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000元 |
簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為4,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數），黎小姐的季繳保費為2,840元（年繳11,360元，以27歲計算）。
7月27日，筆者接獲XX壽險公司於7月20日完成黎小姐的理賠金額和結案：手術費用〈診所門診手術〉6,000元〈2,000元日額X3倍手術險〉。同時，理賠審核給付通知書上備註著：拔牙（符合麻醉、切開、縫合）非保單條款約定手術項目，每一個保單年度僅融通給付乙次。
先前筆者有位客戶朋友，因為她去年(106年)所投保的定期醫療險沒有理賠拔牙項目，因而怪罪筆者，接續憤而退保。其實，這張保單早在多年前就已經停售了，目前能理賠拔牙項目的定期醫療險幾乎沒有；因此，目前理賠上含有拔牙項目的定期醫療險，是早年的商品，而非現今的商品。而且，每一個保單年度僅融通給付乙次。另外，若黎小姐到醫院進行拔牙手術，並符合麻醉或切開，以及縫合條件的話，將能賠付14,000元；同樣條件至診所拔牙的話，則會打折給付，賠付6,000元而已。
保健牙齒是一件非常重要的事情，尤其是在多數定期醫療險不理賠，而自費昂貴的情況之下。筆者衷心建議朋友們，趁著身體尚未出現系統性疾病或重大病症前，提早規劃好人身保險，將未來潛在風險適時轉嫁給保險公司，免除未來自身或家人遭受龐大的醫療費用壓力。請記住：凡事不嫌晚，行動最重要！
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2018.8.3
留言列表
