108年6月17日，從事護理工作的陳小姐傳line給筆者，詢問她的醫療險門診手術保險是否有理賠的問題。經電話雙向溝通後，筆者得知陳小姐即將進行婦科方面的門診手術，因此詳細說明她醫療險方面的理賠金額和權益，並且請她安心就醫治療，之後再來申請保險理賠。7月11日，陳小姐因子宮體息肉至醫學中心門診就醫治療，隨即進行子宮鏡息肉切除手術治療。
7月30日，筆者收到陳小姐寄來的相關理賠文件、醫療費用收據5,165元，以及診斷證明書各三份。病名：子宮體息肉。當日，筆者正式向當初承保陳小姐三家醫療險的壽險公司提出手術醫療理賠程序。
101年10月，筆者建議陳小姐規劃終身醫療險、終身手術險和定期醫療險相互搭配，而陳小姐也欣然同意。107年10月下旬，陳小姐在既有的終身防癌險保單上附加定期醫療險，建構雙實支實付的醫療保障，以因應健保DRGs新制度的實施。投保的險種保費分別為(一)終身醫療險年繳13,891元(含豁免保費)、(二)終身手術險年繳11,550元、(三)定期醫療險附約年繳4,658元，以上三項投保年齡25歲、(四)定期醫療險附約年繳5,844元，投保年齡30歲。其保障內容如下：
1,000元 |
理賠金額（元） |
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住院醫療保險金 (最高365天) |
1,000元/日 |
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長期住院看護保險金 (住院31─365天) |
1,000元/日 |
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加護病房暨燒燙傷中心醫療保險金 (最高365天) |
2,000元/日 |
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出院療養保險金 (最高365天) |
500元/日 |
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住院前後門診保險金 |
250元/日 |
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住院當日急診保險金 (同一次住院以一次為限) |
500元/次 |
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緊急醫療轉送保險金 (同一次住院以一次為限) |
2,000元/次 |
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手術費用保險金 (住院手術，最高給付100倍) |
100,000元 |
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手術費用保險金 (門診手術，每次定額給付) |
500元/次 |
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重大手術看護保險金 (最高項目給付100倍) |
100,000元 |
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重大疾病或特定傷病保險金 (初次罹患給付100倍) 「重大疾病係指癌症(惡性腫瘤)、腦中風、心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、慢性腎衰竭（尿毒症）、重大器官 移植手術、癱瘓。」 「特定傷病係指主動脈手術、心臟瓣膜置換術、嚴重頭部外傷、重度燒燙傷、良性腦部腫瘤、再生不良性貧血、原發性肺動脈高血壓、猛爆性肝炎、肝硬化、阿爾茲海 默氏症、帕金森氏症」 |
100,000元 |
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累積總給付金額限制（2,500倍為限） |
250萬 |
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「要保人」身故、全殘廢、第2-6級殘廢、重大疾病、燒燙傷及肝硬化 |
豁免保費 |
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(二) XX人壽保險公司終身健康保險 1,000元 |
理賠金額（元） |
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手術醫療保險金 |
1,000元X倍數 |
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特定處置項目保險金 |
1,000元X倍數 |
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住院手術療養保險金 (接受住院手術等級倍數為十倍(含)以上者) |
200元X倍數 |
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重大手術慰問保險金 (接受手術等級倍數為五十倍(含)以上者) |
500元X倍數 |
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抗排斥藥物醫療保險金 (接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟 之移植手術或接受異體骨髓移植) |
25,000元/次 |
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保險給付的限制（最高以1,300倍為限） |
130萬 |
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手術醫療增值保險金 |
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無理賠紀錄期間 |
增額比率 |
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3年(含)以上但未滿4年 |
20% |
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4年(含)以上但未滿5年 |
30% |
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5年(含)以上但未滿6年 |
40% |
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6年(含)以上但未滿7年 |
50% |
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7年(含)以上 |
60% |
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無理賠回饋保險金 |
繳費期間內未曾發生上述各項保 險事故之一，繳費期滿仍生存者，給付年繳保險費總和的10%。繳費期滿後至保險年齡屆滿110歲前，仍持續未發生上述各項保險事故且每滿五年仍生存，給付年繳保險費總和的5%。前兩項之 給付合計以年繳保險費總和的 50%為限。 |
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重大疾病保險金 (給付以一次為限) |
100,000元 |
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重大疾病豁免保險費 |
要保人得向本公司申請豁免重大疾病。確診後本契約(不含附約)續期之應繳未到期的保險費，本契約繼續有效。 |
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(三) 住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院病房費用保險金」，二者擇一給付 |
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(四) 住院日額 |
1,000元/日 |
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住院醫療輔助保險金 |
500元/日 |
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住院慰問保險金 |
7,000元/次 |
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住院醫療費用限額 (副本實支實付) |
30萬/次 |
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手術費用限額 (副本實支實付) |
20萬/次 |
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＊「住院日額」與「實支實付」，二者同時給付 |
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8月2日，第二家XX人壽保險公司理賠部門通知筆者，對於陳小姐的理賠申請案已處理完畢，其理賠金額明細表如下：給付內容 ─手術醫療保險金5,000元(手術比率及名稱：5、子宮鏡移除異物或息肉)、手術醫療增值保險金2,500元，總共賠付7,500元。
8月12日，筆者收到第三家XX人壽保險公司理賠結案信函通知與金額：申請金額醫療費5,165元，實付金額醫療費5,165元，總共賠付5,165元。
8月14日，筆者收到第一家XX人壽保險公司理賠結案信函通知與金額：給付項目─門診手術費用保險金(子宮鏡息肉切除手術，手術倍數0.5)500元、理賠加值保險金75元，總共賠付575元。同時，該壽險公司要求陳小姐填寫調閱病理報告的相關文件，以便後續定期醫療險的理賠，審閱時間約為兩週至四週的時間。
10月4日，第一家XX人壽保險公司理賠部門通知筆者，必須對陳小姐原先的定期醫療險內容做承保條件上的變更：被保險人在投保前已有卵巢良性腫瘤、子宮內膜異位症、病毒疣，嗣後如有卵巢腫瘤、子宮內膜異位症(瘤)、子宮肌腺症、卵巢囊腫、巧克力囊腫、病毒疣及其相關併發症所致保險事故，本人同意貴公司免除下列險種給付之責，絕無異議。經陳小姐的同意親簽後，10月15日文件再度送回XX壽險公司理賠部門。
10月18日，第一家XX人壽保險公司理賠部門通知筆者，對於陳小姐的理賠申請案已處理完畢，其理賠金額明細表如下：給付內容 ─ 手術費用保險金5,165元，延滯息78元，總共賠付5,243元。
就以陳小姐的案例分析，第三家壽險公司的定期醫療險為住院日額與實支實付二擇一給付，其外科手術費用理賠是以手術部位的百分比給付，並且有住院和門診手術的理賠，其中門診手術不受限於健保法第二部第二章第七節(227)所規範的手術項目才給付門診手術。然而，第一家壽險公司的定期醫療險有住院日額與實支實付二者同時給付的特色，其手術理賠金是以被保險人自行負擔不屬於健保給付範圍的手術費及手術相關醫療費用來給付，但門診手術受限於健保法第二部第二章第七節所規範的手術項目才給付門診手術。兩張定期醫療險雖說各有優劣，但卻能互相截長補短，也不失為良好的搭配。
107年10月，筆者與陳小姐溝通規劃第二張定期醫療險時，便已經清楚說明該實支實付定期醫療險嚴格受制於227法規的問題。陳小姐思量所能負擔的保費與日後醫療保障之後，全然接受該險種的加保。只是，相隔一年，陳小姐因婦科疾病而申請門診手術理賠，卻引發保險公司調閱過往病理紀錄，進而變更當初承保條件，排除日後相關疾病的條款責任，也是值得大家作為警惕的案例。
過往，保險業務員之間總有一種帶病投保，熬過兩年的追訴期後，保險公司不得不理賠的說法。事實上，這是以前法規不完善，加上業務員的技術性誤導，造成過往保險理賠上的眾多糾紛。如今，保險法規的不斷增修和法院的明確判決，即便保險公司在保險契約成立後兩年，才查知被保險人在投保前已有既有症，輕者排除日後的理賠權限，重者可主張該契約自始無效之說，便可不受理賠償保險金，以及退還或沒收保險費。關於這一點，投保之前，筆者還是建議被保險人據實告知歷年病史，以免損及自己日後的理賠權益。
最後，若被保險人擔心定期醫療險中門診手術會受限於227法規的門檻，那麼倒不如另外挑選不受限於227法規的定期醫療險，以便節省日後理賠上的擔憂與紛爭。
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2019.10.18
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