羅翔小P

109年2月24日，從事護理工作的陳小姐傳line詢問筆者，如果她安胎住院的話，她的實支實付醫療險是否會理賠？經筆者詢問承保陳小姐兩家定期醫療險的經辦專員後，得到的回覆是：有難度。3月3日，陳小姐仍詢問筆者其他的醫療保單對於安胎住院是否有理賠？筆者回覆目前都沒有理賠成功的案例，但她還是可以申請理賠看看。隨後便傳理賠相關文件給陳小姐填寫。

5月27日，陳小姐再度詢問筆者她雙胞胎剖腹產一定可以理賠嗎？她實支實付的醫療險是哪家保險公司？筆者立即回覆：都可以賠。同時，告知陳小姐有關她所投保的保險公司和保單條款。另一方面，陳小姐也表示因為她持續安胎中，故一直未寄回上次安胎住院的相關理賠文件給筆者，待這次的剖腹產文件一併申請保險金理賠。

7月3日，筆者收到陳小姐寄來的診斷證明書(一)，病名：雙胞胎妊娠18週併早期宮縮。醫囑：病患於民國109年02月24日因上述診斷住院接受藥物觀察及治療，並於民國109年02月27日出院。宜在家休養一個月並後續門診追蹤治療。醫療費用收據(1)7,607元【2/24～2/27，安胎住院，4天，病房費用6,000元、雜費1,507元、證明書費100元】。

診斷證明書(二)，病名：雙胞胎妊娠34週併胎位不正。醫囑：產婦於民國109年05月18日入院接受藥物治療及觀察，於民國109年06月12日經醫師評估後接受剖腹生產手術，娩出貳男嬰，體重2080公克以及1980公克。於民國109年06月16日出院，宜後續門診追蹤。醫療費用收據(2)437,466元【5/18～6/11，安胎住院，25天，病房費用71,000元、雜費366,466元】和醫療費用收據(3)57,694元【6/11～6/16，剖腹產住院，6天，病房費用12,000元、雜費45,594元、證明書費100元】，以及彙整相關理賠文件後，筆者便立即正式向當初承保陳小姐三家醫療險的壽險公司提出住院醫療理賠程序。

     101年10月，筆者建議陳小姐規劃終身醫療險、終身手術險和定期醫療險相互搭配，而陳小姐也欣然同意。107年10月下旬，陳小姐在既有的終身防癌險保單上附加定期醫療險，建構雙實支實付的醫療保障，以因應健保DRGs新制度的實施。投保的險種保費分別為(一)終身醫療險年繳13,891元(含豁免保費)、(二)終身手術險年繳11,550元、(三)定期醫療險附約年繳4,658元，以上三項投保年齡25歲、(四)定期醫療險附約年繳5,844元，投保年齡30歲。其保障內容如下：

     7月8日，筆者收到第二家XX人壽保險公司對於陳小姐的理賠金額與結案：(終身手術險)給付項目 ─手術醫療保險金15,000元(手術比率及名稱：15、剖腹產術)、住院手術療養保險金3,000元(200元X15倍)，合計賠付18,000元。備註說明：退還診斷證明書1張。退還正本收據4張。退還副本收據1張。本結案件另有照會或檢還相關文件於稍後寄達。隨後，筆者傳line知會陳小姐理賠通知明細表內容。

     7月13日，筆者收到第三家XX人壽保險公司理賠結案簡訊通知後，便立即致電理賠專員，請求傳真理賠明細表：定期醫療險(1)日額型住院保險金—申請金額8,000元，實付金額8,000元(住院天數4天)；總共賠付8,000元。(2)一般住院費用83,000元(申請金額)、一般住院費用60,000元(實付金額，30天)；醫療費495,540元(申請金額)、醫療費150,000元(實付金額)；補充保險金4,000元(實付金額)；總共賠付214,000元；以上合計賠付222,000元。不給付項目：收據金額超過病房限額19,000元(申請金額)、收據金額超過醫療限額345,160元(申請金額)、第二份以上診斷書費用300元、其他費用80元。隨後，筆者致電陳小姐，知會她理賠明細表金額與內容。

     7月14日，筆者收到第一份和第四份同一家人壽保險公司的理賠結案信函通知與金額：(終身醫療險)給付項目─住院醫療保險金(109/02/24-109/06/11，10天)10,000元，共賠付10,000元。通知事項：懷孕、流產或分娩住院醫療依約非屬給付範圍，本公司基於照顧保護原則，特融通本胎懷孕期間除XX醫療保險附約以外之日額型住院醫療及實支實付型住院醫療，以投保金額乘以累計最高不超過10天之限額內給付，特此說明。(終身醫療險)給付項目─住院醫療保險金(109/06/12-109/06/16，5天)5,000元、出院療養保險金(109/06/12-109/06/16，5天)2,500元、外科手術費用保險金(109/06/12-109/06/16，1次，手術名稱：剖腹產術，手術倍數：15倍)15,000元，合併賠付22,500元。(定期醫療險)給付項目─住院日額保險金(109/06/12-109/06/16，5天)5,000元、出院醫療輔助保險金(109/06/12-109/06/16，5天)2,500元、住院慰問保險金(1次) 7,000元、住院醫療費用保險金45,694元，合併賠付60,194元。以上總共賠付92,694元。

     當晚，筆者為了不造成陳小姐剛為新手媽媽的生活困擾，僅簡短知會陳小姐該保險公司的理賠金額與筆者預估值差異甚大，因此筆者會全權處理後續問題，擇日致電該理賠專員，就理賠金額的部分，深入請教討論，請陳小姐不用掛心。

     7月16日，筆者致電XX人壽保險公司的理賠專員，就陳小姐的理賠金額提出疑慮。在與理賠專員的攻防戰中，由於雙方針對保單條款第十六條【除外責任】…四、懷孕、流產或分娩及其併發症(理賠專員主張)或【除外責任】(三)醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：…4.胎位不正5.多胞胎(筆者主張)的認定標準無法達到共識，雙方唇槍舌戰，僵持不下之際，故轉由該保險公司的主管介入協調。經過筆者層層抽絲剝繭、訴求重點，該主管允諾報請公司重新審議此一爭議理賠案件。

     就以陳小姐的案例分析，第三家壽險公司的定期醫療險為住院日額與實支實付二擇一給付，其外科手術費用理賠是以手術部位的百分比給付，並且有住院和門診手術的理賠，其中門診手術不受限於健保法第二部第二章第七節(227)所規範的手術項目才給付門診手術。然而，第一家壽險公司的定期醫療險有住院日額與實支實付二者同時給付的特色，其手術理賠金是以被保險人自行負擔不屬於健保給付範圍的手術費及手術相關醫療費用來給付，但門診手術受限於健保法第二部第二章第七節所規範的手術項目才給付門診手術。兩張定期醫療險雖說各有優劣，但卻能互相截長補短，也不失為良好的搭配。

     就保單條款而言，女性終其一生歷經懷孕、流產或分娩及其併發症，確實不在理賠條款內，保險公司實屬不須擔負理賠的責任。但女性因懷孕而住院的情況，因人而異，緣由也不盡相同，可能是準媽媽怕期盼已久的新生命會有閃失，因而要求安胎住院；或者是身懷雙胞胎的母體承受著潛在性的風險，無論是胎位不正、破水早產、妊娠糖尿病或妊娠高血壓等疾病，而接受醫師要求住院安胎的情況。當然，兩者的安胎條件不可相提並論，前者為安心，後者為疾病。此外，若非婦產科醫師對產婦懷孕期間可能已存在或引發的疾病考量，依現行各大醫院病床吃緊的現象和院內高度傳染病毒(COVID-19或超級病毒)的匯集，孕婦不會為了甘冒詐領保險金而無端住院安胎至生產為止。既然保險公司表明此案為融通理賠，便應該熟稔健康醫療險第一條【保險附約的構成】條款中載明：如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則。若要施小惠前，應先明公道，而非避重就輕、落人話柄。

     8月4日，筆者致電XX人壽保險公司的理賠專員，詢問陳小姐的理賠爭議件處理進度。經理賠部人員查詢，該案已經轉入公司內部的審議小組處理。業經筆者強烈要求該案的處理進度、負責人員和聯繫管道後，不久便接到審議小組負責專員的來電，說明從她7月31日接管起算約30天內會有協商的結果。隨後，筆者line給陳小姐，向她說明最新的處理進度和應對辦法。

     9月1日，XX人壽保險公司審議小組負責專員來電，需要陳小姐重填保險理賠申請文件，以便她們調閱醫院的護理病理記錄。筆者忍不住抱怨該部門處理理賠爭議件的消極態度，並且要求延宕的期間也得補償滯納金才行。9月8日，筆者接到陳小姐的理賠文件，隨後，筆者趕緊送給XX人壽保險公司處理。

     10月15日，XX人壽保險公司審議小組負責專員再度來電，告知筆者：經保險公司調閱陳小姐的護理病理記錄和諮詢醫師的判讀意見後，仍維持因「安胎」而給予融通理賠的原賠付決議。然而，筆者卻堅持陳小姐是因「胎位不正」之疾病，而進行醫師認為的必要醫療行為。此外，即便診斷書上有明載「早期宮縮」和「胎位不正」等字眼，保險公司也應該以作有利於被保險人的解釋為原則，而非堅持「安胎」之己見。經理性溝通後，該審議小組負責專員提議：針對陳小姐5/18～5/22日期間所施打的抗生素藥品費同意責案賠付，以化解雙方的歧見。筆者僅建議專員依據護理紀錄內容、維持原議與再責案賠付等決議，訴諸正式文字公文，行文給陳小姐，並等待客戶端是否同意此新決議案，不再向財團法人金融消費者評議中心申請評議。

     10月20日，XX人壽保險公司審議小組負責專員三度來電，告知筆者：經內部主管同意：針對陳小姐5/18～5/22日期間所施打的抗生素藥品費同意另行賠付91,586元(慰問金89,293元+延滯息2,293元)，以化解雙方的歧見。筆者再度建議專員盡快行文給陳小姐，並等待客戶端是否同意此新決議案，簽名結案，或者另行向財團法人金融消費者評議中心做出申訴。

     10月21日，筆者經由所屬服務公司轉送一份業務聯繫函，致該保險公司理賠部、審議小組和業務部主管，商請就筆者提出的訴求觀點、資料和同業理賠明細表，重新審議的可能性。

     10月28日，XX人壽保險公司理賠部新專員致電筆者：關於陳小姐的理賠案例已經從審議小組重新回到理賠部審理。筆者聽聞後，提出重審仍可能維持原議的質疑外，審核時程是否仍得等待十五個工作天？新理賠專員允諾會考量所有的資料後，盡快回報筆者陳小姐的理賠結果。

     11月3日，陳小姐收到XX人壽保險公司審議小姐負責專員的書函，文內主旨說明因理賠問題衍生爭議乙案，列舉六項說明。第一項、投保險種，第二項、陳小姐申訴內容，第三項、除外責任條款定義，第四項、保險公司給付理賠明細與金額，第五項、引用病歷摘要紀錄：「109年5月18日至109年6月18日入院診斷Preterm uterine contraction，出院診斷preterm labor with tocolysis(安胎)，住院治療經過109年5月18日Admission for tocolysis(安胎；誤植為tocolisis)：Atosiban line+PRN medication. Betamethasone(誤植為Betamethason) 2 doses for lung maturation. MgS04 24 hours for neuroprotection.(另一項Antibiotics for GBS unknown省略不談)109年6月5日Stationary condition and keep tocolisis(安胎). 109年6月12日行剖腹產。」，按前述內容， 台端二段住院係屬上揭條款除外責任約定之懷孕併發症，且未符合除外責任條款約定之但書例外情形，惟本公司基於關懷保戶立場，已融通給付15日住院醫療保險金共101,586元(含延滯息)，其餘之住院天數，本公司無據再給付住院醫療保險金，尚請諒察。

     第六項、依據金融消費者保護法第13條2項規定，倘 台端不接受本公司處理結果，得於收受本公司處理結果之日起60日內，向財團法人金融消費評議中心申請評議。

     11月5日，筆者致電XX人壽保險公司理賠部新專員，詢問陳小姐的理賠進度。熟不知該新理賠專員竟然回覆筆者：陳小姐的理賠件經由爭議部門那邊結案，目前已非她處理。筆者聞後，怒不可遏，痛批該理賠專員前後說詞不一，之前允諾會告知筆者她處理理賠進度，如今卻推說她已沒有負責該案件，實非負責任的人員。

     隨後，再致電爭議小組的前負責專員，就該公司寄達陳小姐的書函內容中，有關病歷摘要20200518日Antibiotics for GBS unknown(B群鏈球菌感染)和20200526日Elevated WBC and CRP level(C反應蛋白及白血球指數升高)的文字避而不談，而只陳列早期宮縮和安胎等文字，實為偏頗不公。若非因疾病而住院安胎治療，哪能一待就是一個月的時光？雖然該名前負責專員急忙解釋：最後內部同意另行給付陳小姐B群鏈球菌感染抗生素醫療費用(91,586元)，除此之外，便不再給付了。

     最後，筆者聯絡陳小姐商討進入金融消費者評議中心的程序。礙於工作與雙胞稚兒兩頭燒，行政訴訟曠日費時、舟車勞頓，遠在南部的陳小姐表明只好放棄申訴。在情急之下，公司主管隨同筆者請求董事長協助該理賠案例，再次進行保經與保險公司的內部協商。同時，筆者也主動告知陳小姐目前正採取的解決方案，並請她靜待協商結果。

     11月11日，XX人壽保險公司經紀部經理再次致電筆者，說明陳小姐的案例確實為「安胎」情況，而且公司也以最寬限的10天融通理賠；同時，經理也希望筆者能轉交陳小姐的護理紀錄供其詳閱，並且從中再尋找可理賠的條件。當晚，筆者知會陳小姐稍早的通話內容，並且得到陳小姐的同意文件轉讓。翌日，筆者轉送陳小姐的護理紀錄，並靜待最後的結果。

     經過快兩個月的時間，遲遲等不到XX人壽保險公司經紀部經理的積極回覆。在筆者看清了業者的心態後，心灰意冷地結束了長達半年的申訴案件。

冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2020.12.31