羅翔小P

112年6月14日，從事護理工作的蔡小姐傳送一張診斷書給筆者，詢問是否可申請理賠？看完診斷書內容後，筆者回覆蔡小姐可以申請理賠，並且傳送理賠相關文件給她。6月27日，蔡小姐交給筆者兩份診斷證明書（診斷病名：胃底腺息肉；醫師囑言：病人因上述疾病，於民國112年3月30日和民國112年6月14日來本院門診就診，於民國112年5月18日接受上下消化道內視鏡檢查併胃瘜肉切除術，宜持續於門診追蹤治療)、兩份醫療費用收據6,167元【3/30日754元、5/18日5,068元(自付總金額)、補助金額932元、6/14日345元(自付總金額，含證明書費75元)、補助金額445元】和兩份相關理賠文件。當日，筆者便正式向當初承保蔡小姐定期醫療險的兩家人壽保險公司提出門診手術理賠。

     104年8月下旬，初為社會新鮮人的蔡小姐與筆者討論其保險規劃。基於整體的風險考量，大致上規劃了終身防癌險、終身重大傷病險、定期意外險和定期醫療險。105年12月下旬，再規劃終身殘廢照護險。原本筆者幫蔡小姐規劃兩家保險公司的定期醫療險；後來，有鑑於XX保險公司的定期醫療險理賠完勝的因素，因而在108年4月初，筆者再度與蔡小姐討論轉換定期醫療險的方案。三家定期醫療險商品涵蓋日額定額給付與實支實付二擇一給付，以及兩者同時給付的理賠方案。第一家XX保險公司的主約為50萬元的終身重大傷病險；附加定期醫療險日額1,430元，投保年齡23歲，年繳保費2,465元。保障內容如下：

     第二家XX保險公司的主約為30萬元的終身殘廢照護險；附加定期醫療險日額2,000元，投保年齡23歲，年繳保費3,895元。保障內容如下：

第三家XX保險公司的主約為30萬元的終身殘廢照護險；附加定期醫療險附約三，投保年齡27歲，年繳保費8,500元。保障內容如下：

    由於第一家壽險公司的定期醫療險不支付門診理賠；因此，此次門診手術便未申請理賠。7月12日，筆者收到第三家XX保險公司對於蔡小姐的理賠信件通知與金額：住院醫療費用保險金5,897元。雖然筆者對於該保單的門診手術理賠金感到納悶，但還是先知會蔡小姐理賠結果，再電詢理賠專員。結果，不出筆者預料，理賠金果然有些誤差。依理賠專員解釋：3月30日為預約治療，門診費用754元列入計算；5月18日為門診手術，當日門診費用5,068元列入計算；6月14日中的證明書費75元也列入計算；以上理賠金額為5,897元。但魔鬼出在細節中，筆者眼尖看出補助金額932元未列入理賠金額內，而理賠專員也坦承錯誤，並允諾會盡快補匯差額給蔡小姐(p.s. 8月11日筆者收到該保險公司第二次理賠明細表：住院醫療費用保險金932元、延滯息–不分紅7元，合計共939元)。

     針對醫療費用收據上的補助金額，筆者稍微解釋一下。保險公司的理賠人員是依據醫療費用收據上的自付總金額(和加上補助金額)來認定理賠金額，而非被保險人最後的實付金額。因此，保險公司針對醫院給予院內職員及其眷屬的醫療優惠金額是不能排除在理賠之外；畢竟，這是院方對於職員及其眷屬的醫療費用優惠，而實際上也是有列入醫療費用項目內。

      8月8日晚間，蔡小姐告知筆者有收到兩家保險公司的理賠金額各5,897元，但尚無第二家保險公司的理賠明細表。筆者回覆蔡小姐，至今也尚未收到理賠明細表，但金額肯定有誤差，筆者會追蹤到底。8月9日，筆者致電詢問第二家保險公司從北到南的理賠專線，輾轉幾處，終於好不容易找到在南部的理賠專員。他解釋理賠金額為3月30日預約治療門診費用754元、5月18日門診手術費用5,068元和6月14日中的證明書費75元；以上理賠金額為5,897元無誤。但筆者提出5月18日門診手術費用收據為5,068元，但尚有一筆補助金額932元未計入理賠金。理賠專員則認為這筆金額無法判別是何種項目，材料補助？病房費補助？但筆者回覆是醫院對院內員工的醫療補助款。在南北醫院作法(理賠專員說明南部醫療費用收據上補助金額會載名項目，筆者說明北部倒沒有)和雙方認知不一(補助金額是否納入醫療費用中)的情況中，筆者費了一番口舌，才說服理賠專員補匯932元給蔡小姐(但理賠專員堅持不賠延滯金…)。

     網路投保的時代的確帶給人們便利和效率，也能免去人情保單的困擾；但是，在申請理賠過程中，要/被保險人是無法指定業務員來處理後續問題，只能由保險公司任意派選人力來處理。倘若遇到理賠疑慮時，則只能由要/被保險人自行打電話致電理賠專員，進行溝通，爭取自身的權益。要是沒有足夠的理賠經驗，大多數客戶也只是被動接受理賠結果，或上網求救。這或許是網路投保的另一個隱憂吧！

冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2023.08.09