112年06月19日，蔡小弟弟因肌痛及肌炎、上呼吸道感染而住院，06月23日出院。06月25日，筆者line理賠相關文件給羅小姐，請她填寫好理賠申請書後，隨信附上兩份診斷證明書和醫療費用收據正副本給筆者。
07月24日午後，筆者收到羅小姐的相關理賠文件、醫療費用收據總共19,232元【06/19日門診收費證明420元(基本部分負擔420元、掛號費150元、減免金額150元)，門診醫療收據605元(基本部分負擔420元、掛號費150元、診斷書費360元、證明書費10元、減免金額335元)，以及06/19日—06/23日住院醫療收據18,207元(藥費160元、病房費(頂級房計4日)23,600元、減免金額7,096元)】。翌日，筆者正式向當初承保蔡小弟弟兩家定期醫療險的壽險公司提出手術醫療理賠手續。
106年12月15日規劃蔡小弟弟保險時，羅小姐希望比照胞姐的保險規劃；因此，筆者建議她採取雙實支實付的醫療保障，其定期醫療險的特色為保障高、保費便宜，可因應健保DRGs新制度的實施。投保的兩家保險公司的定期醫療險附約保費分別為(一)年繳3,731元、(二)年繳2,976元，投保年齡0歲。其保障內容如下：
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(一) 住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
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(二) 住院日額 |
1,000元/日 |
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住院醫療輔助保險金 |
500元/日 |
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住院慰問保險金 |
7,000元/次 |
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住院醫療費用限額 (副本實支實付) |
30萬/次 |
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手術費用限額 (副本實支實付) |
20萬/次 |
8月3日，筆者收到第二家XX人壽保險公司的理賠明細表：(一)給付內容 ─ 住院日額保險金5,000元(5天)、住院醫療輔助保險金2,500元(5天)、住院慰問保險金7,000元(1天)、住院醫療費用保險金2,243元，給付金額合計16,743元。通知事項：診斷書費(第二份以上)250元非屬給付範圍，礙難核付，尚祈見諒。筆者一收到文件，便立即line給羅小姐，並請她等候另一家保險公司的理賠消息。
8月17日，筆者收到第一家XX人壽保險公司的理賠給付簡訊，隨即請羅小姐刷簿本確認理賠金額。8月22日，筆者直接電詢理賠專員，請她傳真理賠明細表給筆者：一般住院費用23,600元(申請金額；5天)、一般住院費用10,000元(實付金額；5天)；醫療費2,643元(申請金額)、醫療費2,373元(實付金額)；補充保險金4,000元(實付金額)；門診費用570元(申請金額)、門診費用570元(實付金額)；總共賠付16,943元。不給付項目：第二份以上診斷書270元。
近期，優質定期醫療險保單相繼停售。筆者建議各位朋友，趁身體健康的情況下，盡早規畫好雙實支實付醫療險，以應付高漲的自費醫療項目。同時，挑選定期醫療險時，要多加留意門診手術是否有受限健保法第二部第二章第七節的條款約束，或年度住院醫療費用是否有理賠上限，才能保障無憂的人生。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2023.08.24
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