羅翔小P

106年12月1日晚間，從事醫護工作的徐小姐因騎機車摔車，造成右腕遠端橈尺骨關節損傷，至醫學中心急診就診。經診斷及石膏固定後，一小時四十分鐘後離院，醫囑宜休養三天，並於門診追蹤治療。當晚，徐小姐電詢筆者意外傷害的理賠事宜，而筆者允諾後續會協助理賠，請她先安心療傷。

106年12月6日、12月27日、107年1月17日、2月14日、3月14日、6月6日，徐小姐返回醫學中心骨科部門診就診，醫囑患肢受傷後三個月內宜休養不宜劇烈活動、負重、手腕扭轉或碰撞，需使用石膏及加強型托手板固定，宜於門診持續追蹤治療。

107年3月30日、5月10日、6月13日，徐小姐至居家附近的診所就診，診斷為右手腕脫臼併三角纖維軟骨裂傷，持續復健治療。

當初筆者幫徐小姐規劃傷害險時，便以保費較便宜、保障較多元的產險公司的意外險為主，年繳保費為3,168元。其保障內容如下：

經過半年多的休養，往返於醫學中心和診所復健治療，7月24日午間，徐小姐與筆者碰面填寫相關理賠文件，並且面交診斷證明書和醫療收據副本7,847元（含證書費825元、計程車資385元和自費手托板1,600元）。翌日，便正式向當初承保徐小姐的產險公司提出意外醫療理賠手續。

 8月5日，徐小姐告知筆者她已接獲產險公司的理賠簡訊和金額，並委請筆者詢問理賠明細內容。8月6日，筆者去電產險公司，請理賠專員傳送理賠明細表內容。其給付內容如下：醫院：掛號費+部分負擔2,737元+證明書525元〈付200元/2份〉=2,937元；診所：掛號費+部分負擔1,100元+證明書300元〈付150元〉+自費1,600元；自費手托板1,600元X0.7=1,120元。一併給付6,907元。

 經詳閱理賠明細後，筆者對於自費手托板為何打七折感到疑惑，便去電請教理賠專員。理賠專員表示：「依據傷害險保險給付條款規定：倘被保險人不以全民健康保險之保險對象身分診療；或前往不具有全民健康保險之醫院或診所接受診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之七十%給付，惟同一次傷害的給付總額仍不得超過保險單所記載的每次實支實付傷害醫療保險金限額。」

  換句話說，由於李小姐的手托板原本就非健保給付的項目內，再加上手托板費用是由醫院所合作的廠商，而非醫療院所本身，所開具的醫療單據，故XX產險公司以徐小姐實際支付手托板費用的70%放寬給付。縱使如徐小姐所言，醫師和廠商都言明，只要診斷書上有標註需使用手托板，保險便會給付了；然而，四方(醫師、廠商、徐小姐和筆者)都忘了要追本溯源傷害險理賠條款，而非以自身的立場和認知，來認定傷害理賠的標準。

     多年來，筆者常碰到年輕朋友對於意外險的輕忽態度，原因不外乎是「我不會那麼倒楣發生意外的啦」、「我不騎車、開車，上下班都是搭捷運、公車和走路，不會發生車禍的」、「如果沒發生意外的話，那繳的保費就浪費掉了」等等，聽得讓人啼笑皆非。如果意外能預測的話，那麼生命還有什麼可擔憂、畏懼的呢？投保意外險，無非是在「非由疾病所引起之外來突發事故」時，被保險人或其受益人能獲得等額或高額的理賠金，補償其醫療費用、收入來源的中斷或生命的消殞，讓傷害意外事故對個人和家庭的衝擊影響降到最低程度。

     筆者還是要提醒年輕朋友，要時常檢視自身保險單的保障內容和條款，或者及早做好保險規劃。千萬，別因一時的輕忽態度，而徒留一輩子的遺憾和懊悔。畢竟，人生要活在當下與追夢中，而不是一昧地追悔和追思中…

保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2018.8.7