109年6月22日，從事護理工作的曾小姐因左眼麥粒腫、兩眼眼瞼炎而至診所求治。經醫師局部麻醉，施行麥粒腫膿瘍切開刮除術(刀刮)後，曾小姐便回家休息。
8月12日，曾小姐交給筆者診斷證明書兩張，醫療收據費用共200元。隨後，筆者正式向該承保的兩家壽險公司提出手術醫療理賠手續。由於筆者當初(100年5月)幫曾小姐規劃的住院醫療險首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋定額給付與實支實付雙給付的方案。主約為一萬元的壽險，附加50萬意外險和日額型醫療3,000元與實支實付醫療險10單位，投保年齡25歲，年繳保費10,847元。
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住院健康保險附約〈定額給付〉 |
XX人壽保險公司 理賠金額（元） |
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「住院保險金」─ 甲型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
1,000元 |
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「住院保險金」─ 乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
2,000元 |
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「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） |
1,000元 |
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「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） |
2,000元 |
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「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） |
300,000元 |
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「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） |
2,000元 |
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「救護車保險金」（每次） |
1,000元 |
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綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 |
理賠金額（元） |
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「每日病房費用保險金」（每日） |
1,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
60,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
120,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
180,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
240,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
300,000元 |
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「外科手術費用保險金」（每次） |
30,000元 |
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「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000元 |
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「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000元 |
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「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000元 |
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「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000元 |
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「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000元 |
簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為4,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數）。
101年4月，曾小姐再加保XX人壽保險公司的終身醫療險日額1,000元，年繳保費12,780元，以及終身手術險日額1,000元(幾年後自行決定解約)。其保障內容如下：
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XX人壽終身醫療健康保險10單位 |
理賠金額（元） |
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住院醫療保險金 (第1～30日) (元/日) (同一保單年度同一次住院最高給付以365日為限) |
1,000 |
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住院醫療保險金 (第31日含起) (元/日) (同一保單年度同一次住院最高給付以365日為限) |
2,000 |
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加護病房住院醫療保險金 (元/日) (同一保單年度同一次住院期間最多以365日為限) |
2,000 |
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燒燙傷中心醫療保險金 (元/日) (同一保單年度同一次住院期間最多以365日為限) |
4,000 |
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急診保險金 (元/每次) (同一次住院期間以給付一次為限) |
2,000 |
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緊急醫療轉送保險金 (元/每次) (同一次住院以給付一次為限) |
3,000 |
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住院前後門診保險金 (元/日) |
250 |
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出院後療養保險金 (元/日) (同一保單年度同一次住院期間最多以365日為限) |
500 |
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住院手術醫療保險金 |
3,000 |
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門診手術醫療保險金 |
1,000 |
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醫療保險金累計給付限額 （住院醫療保險金日額的2,500倍為限） |
250萬 |
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本契約有效且繳費期間內，因疾病或傷害，致成保單條款附表所列殘廢程度之一者，經醫院醫師診斷殘廢確定，豁免殘廢診斷確定日後應繳納之本契約(不含附約)續期保險費，本契約之約定繼續有效 |
豁免保險費 |
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無理賠紀錄期間 |
增額比率 |
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2年(含)以上但未滿3年 |
10% |
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3年(含)以上但未滿4年 |
20% |
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4年(含)以上但未滿5年 |
30% |
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5年(含)以上但未滿6年 |
40% |
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6年(含)以上 |
50% |
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8月18日，筆者收到XX人壽保險公司對於曾小姐終身醫療健康險的理賠信件與金額：健康增值保險金500元、門診手術費用保險金1,000元；總計理賠金額共1,500元。而曾小姐在17日便以line告知筆者她的理賠金已經入帳戶了。
8月21日，筆者收到XX人壽保險公司對於曾小姐定期醫療險的理賠照會單信件：被保險人所接受之手術，經核與非屬保單條款約定之「手術項目」；該門診治療，經核非屬保單條款約定之「門診手術」。後經筆者致電該保險專員，她表示：由於該公司早期的定期醫療險保單本身沒有門診手術理賠，但為了顧及保戶的就醫權益，公司有開放融通理賠門診手術，但必須符合健保法第二部第二章第七節的門診手術項目才能理賠。依據227手術項目，「麥」粒腫手術不在項目內，但「霰」粒腫手術卻在項目內。一字之差，天差地別。
建議有投保早期定期醫療險的朋友，不妨請專業的保險業員幫忙檢視自己的保單內容與條款，留意是否有開放門診手術理賠，之後再進行汰弱留強，讓自己的醫療保障能有更完善的保護網。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師 小P 2020.08.24
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