104年7月27日，從事個案管理師工作的徐小姐因齲齒至居家附近診所，齒行麻醉拔除縫合門診手術。8月6日傍晚，徐小姐交給筆者診斷證明書乙張、銀行帳戶影印本乙份和理賠申請書。8月7日，筆者正式向該承保的XX人壽保險公司提出手術醫療理賠。
筆者當初(97/12/02)與她討論投保的規劃為：XX人壽保險公司的定期健康醫療險涵蓋兩方案：（一）實支實付：(1)住院病房費用保險金（每日最高）1,000元(2)住院醫療費用保險金（每次最高）30萬(3)外科手術費用保險金（每次最高）15萬；（二）定額給付：(1)住院保險金日額3,000元(2)出院在家療養金（每日/每保單年度最高90日）1,000元(3)加護病房保險金（每日/每保單年度）2,000元(4)出國住院保險金（每日/每保單年度最高30日）2,000元(5)外科手術保險金（每次最高）8萬(6)救護車保險金（每次）1,000元；另外含有意外身故/殘廢/復健費用的50萬意外險，以及1萬壽險主約。
簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為4,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數），徐小姐的年繳保費為10,915元（以22歲計算）。
8月13日，XX人壽保險公司以信件通知筆者賠付徐小姐理賠金額：疾病手術保險金6,000元。信件中除名列理賠項目與金額之外，同時補充說明：牙齒治療非屬保單條款手術給付項目，若符合(麻醉、切開、縫合)同一保單年度給付一次為限。在筆者獲悉理賠金之際，便立即以line通知徐小姐理賠金已經由保險公司匯入其指定的銀行帳戶內，請她到銀行刷存摺確認理賠金額無誤。
其實，在客戶要拔牙之前，筆者都會建議她們至醫院就診，因為按照該壽險公司的理賠規定，診所拔除牙齒，只能以手術醫療險2,000元乘以三倍(理賠金額共為6,000元)來理賠，而無法以醫院理賠金額14,000元給付。當然，並非所有壽險公司的定期醫療險對於拔牙都會有醫療的理賠；因此，建議各位朋友在投保定期醫療險和手術險之前，不妨多比較幾家壽險公司的醫療理賠內容和比例，才不會弄到繳了大筆的保費，卻得不到任何手術理賠金的情形。倘若無法判斷自己的保單是否切合自己的需求，那麼不妨請專業、客觀的人士重新檢視保單的優缺點，再依據妳現階段的需求和經濟能力來做調整，試圖組合出完備而經濟實惠的醫療保障。趁早檢視自己的醫療保障，別等到年紀漸長，體況不佳或險種停售之後，才後悔不及早規劃，讓自己平白喪失良好的保障權益！
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2015.8.24
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