106年8月1日，兩歲的蔡妹妹因中耳炎、肺炎黴漿菌所致肺炎，至醫學中心門診就醫治療。當日住院，8月6日出院。8月8日、10日和15日回門診就醫治療。8月3日中午，蔡先生line給筆者，告知筆者他女兒蔡妹妹住院情形，同時詢問妹妹的醫療保障內容。筆者除了電話告知之外，更是line給蔡先生和羅小姐有關妹妹的保險保障內容，讓夫妻倆能放心工作和照料妹妹。
8月22日，筆者收到蔡先生寄來的理賠申請書和醫療收據21,120元掛號信件，隨即便正式向當初承保蔡妹妹定期醫療險的兩家壽險公司提出住院醫療理賠手續。
105年1月，甫為新手爸媽的蔡先生和羅小姐委請筆者幫兩個多月的妹妹規劃保險內容。筆者考量健保制度因實施第二階段的DRGs(診斷關聯群)之後，日後民眾的自負項目變多因素；因此，建議蔡先生和羅小姐不妨先投保兩家保險公司的定期醫療險，拉高實支實付的額度。同時，活潑好動的小朋友也應該投保傷害意外險，以保障自身的安全。經過討論之後，夫妻倆欣然同意筆者的觀點，便逐月進行投保事宜。投保的兩家保險公司的定期醫療險附約保費分別為(一)年繳3,787元、(二)年繳3,769元，投保年齡0歲。其保障內容如下：
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XX人壽新綜合住院醫療保險附約20單位 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金〈實支實付限額〉 |
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「每日病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以365日為限) |
2,200元/日 |
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「加護病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
4,400元/日 |
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「燒燙傷中心費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
6,600元/日 |
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「住院醫療費用保險金」給付限額 (雜費部分) |
176,360元/次 |
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住院天數31-60天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之2倍 |
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住院天數61-90天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之3倍 |
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住院天數91-180天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之4倍 |
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住院天數181-365天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之5倍 |
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「出院在家療養保險金」給付限額 |
1,320元/日 |
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「手術費用保險金」給付限額 |
110,000元/次 |
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「手術出院療養保險金」給付限額 |
33,000元/次 |
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住院日額補償保險金〈定額給付〉 |
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1-30日 |
2,860元/日 |
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31日以上 |
5,720元/日 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院日額補償保險金」二者擇一給付 |
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新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金限額 (雜費部分) |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
8月28日，筆者接獲(一)XX保險公司對於蔡妹妹的理賠結果與金額：每日病房費用保險金13,200元〈2,200元/日X6天〉；出院在家療養保險金7,920元〈1,320元/日X6天〉，總共賠付21,120元。8月31日，筆者接獲來自(二)XX保險公司對於蔡妹妹的理賠簡訊，隨即便致電理賠專員詢問理賠結果與金額：住院病房費用保險金12,000元〈2,000元/日X6天〉；補充保險金4,000元，總共賠付16,000元。以上兩家保險公司總共賠付37,120元。
剛開始，筆者感覺兩家的賠付金額怎會不一樣呢？但經過詢問之後，再仔細比對兩家保險公司的理賠內容，就恍然大悟了。原來蔡妹妹此次的醫療費用支出全部都是在病房費〈頂級房計5日，26,400元，減免金額5,280元，實際自付金額為21,120元〉，完全沒有醫療雜費項目，因此無法適用實支實付住院醫療費用保險金。
所謂「住院醫療費用保險金(實支實付)」泛指被保險人於住院期間內或接受門診外科手術時所產生下列各項費用：醫師診查費及會診費；在醫院使用之藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費血液；血液(非緊急病傷必要之輸血)；掛號費及證明文件；超過全民健康保險給付之住院醫療費用(詳情請查閱保單條款)。
第一家保險公司因「住院醫療費用保險金(每日病房費用保險金+出院在家療養保險金=21,120元)」賠付金額相較於「住院日額補償保險金(17,160元)」對被保險人較有利，因此擇其優給付。而第二家保險公司因無醫療雜費支出，只能理賠「住院病房費用保險金」項目；同時，因為自付費用(21,120元)超過住院病房費用保險金(12,000元)，因此給付一次性的補充保險金(4,000元)。
每位孩子都是父母的心頭肉。正因如此，父母總希望給予孩子最好的醫療保險保障。然而，筆者一直提醒新手爸媽，在給予孩子完善的保險規劃時，應該更重視自己的醫療保障是否完善或足額才對。畢竟，掌握經濟命脈的父母親若因風險缺口而造成家庭收入中斷或體傷休養，屆時龐大的醫療費用將該如何負擔？而孩子的醫療保險規劃頓時也不得不被迫暫時中止，那麼原本想給孩子的愛就會徒然留下無限的遺憾了。
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2017.8.31
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