今年（100年）6月底，從事護理工作的陳小姐因牙齒位置異常，至牙醫診所進行複雜齒切除術。7月上旬，陳小姐來電詢問筆者拔智齒是否有理賠金可請領。一聽完，筆者便立即請陳小姐彙整相關文件，同時相約碰面時間填寫理賠單據。隔天，筆者便正式向當初承保陳小姐定期醫療險的XX人壽保險公司提出手術醫療理賠手續。
由於陳小姐當初(99/10/14)投保時，已有終身醫療險日額1,000元，因此筆者幫她規劃的住院醫療險首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋兩方案：（一）實支實付：(1)住院病房費用保險金（每日最高）1,000元(2)住院醫療費用保險金（每次最高）30萬(3)外科手術費用保險金（每次最高）15萬；（二）定額給付：(1)住院保險金日額2,000元(2)出院在家療養金（每日/每保單年度最高90日）1,000元(3)加護病房保險金（每日/每保單年度）2,000元(4)出國住院保險金（每日/每保單年度最高30日）2,000元(5)外科手術保險金（每次最高）8萬(6)救護車保險金（每次）1,000元；另外含有意外身故/殘廢/復健費用的50萬意外險，以及1萬壽險主約。
簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為3,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數），陳小姐的年繳保費為10,289元（以25歲計算）。
7月下旬，筆者致電詢問該壽險公司陳小姐的理賠情形。由於陳小姐是由牙醫診所進行拔牙手術，因此按照該壽險公司的理賠規定，只能以手術醫療險2,000元乘以三倍(理賠金額共為6,000元)來核發。隨後，該壽險公司便進行結案與金額：疾病手術保險金6,000元，疾病醫療費用150元，總共6,150元。在陳小姐獲悉理賠金之際，便立即電告筆者理賠金已經由保險公司匯入其指定的銀行帳戶內。
另一類似的案例則發生在從事文教工作的廖小姐身上。今年（100年）6月下旬，廖小姐因牙齒位置異常〈左下第三大臼齒：水平阻生智齒〉，至牙醫診所實施左下區域阻斷性麻醉，進行翻瓣手術及複雜性齒切除術，術後縫合。7月上旬，廖小姐來電詢問筆者拔智齒是否可請領理賠金。一聽完，筆者便立即請廖小姐彙整相關文件，同時相約碰面時間填寫理賠單據。7月15日，筆者便正式向當初承保廖小姐定期醫療險的XX人壽保險公司提出手術醫療理賠手續。
由於廖小姐當初(97/10/29)投保時，經濟較為拮据，因此筆者幫她規劃的住院醫療險同樣首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋兩方案：（一）實支實付：(1)住院病房費用保險金（每日最高）1,000元(2)住院醫療費用保險金（每次最高）30萬(3)外科手術費用保險金（每次最高）15萬；（二）定額給付：(1)住院保險金日額2,000元(2)出院在家療養金（每日/每保單年度最高90日）1,000元(3)加護病房保險金（每日/每保單年度）2,000元(4)出國住院保險金（每日/每保單年度最高30日）2,000元(5)外科手術保險金（每次最高）8萬(6)救護車保險金（每次）1,000元；另外含有意外身故/殘廢/復健費用的50萬意外險，以及1萬壽險主約。
簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為4,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數），廖小姐半年繳的保費為5,684元（以23歲計算）。
8月下旬，筆者致電詢問該壽險公司廖小姐的理賠情形。由於廖小姐也是由牙醫診所進行拔牙手術，因此按照該壽險公司的理賠規定，只能以手術醫療險2,000元乘以三倍(理賠金額共為6,000元)來核發。隨後，該壽險公司便進行結案與金額：疾病手術保險金6,000元，疾病醫療費用50元，滯納金23元，總共6,073元。在筆者獲悉理賠金已於8月中旬由保險公司匯入其指定的銀行帳戶之際，便立即電告廖小姐。同時，也從這兩次的醫療理賠經驗告知所有的保戶；那就是，不管進行大小的手術，切記先詢問壽險人員理賠的情形，同時到大型醫院進行手術。一般而言，保險公司較不會對大型醫院會有醫病串供或巧立名目來詐騙保險理賠金之疑慮。
當然，並非所有壽險公司的定期醫療險對於拔智齒都會有醫療的理賠；因此，建議各位朋友在投保定期醫療險和手術險之前，不妨多比較幾家壽險公司的醫療理賠內容和比例，才不會弄到繳了大筆的保費，卻得不到任何手術理賠金的情形。倘若無法判斷自己的保單是否切合自己的需求，那麼不妨請專業、客觀的人士重新檢視保單的優缺點，再依據妳現階段的需求和經濟能力來做調整，試圖組合出完備而經濟實惠的醫療保障。趁早檢視自己的醫療保障，將來的妳會感謝現在的妳所作出的抉擇！
保險經紀人兼財務顧問師 小P 2011.8.24
留言列表
